Фтизиатрия - кейс 238 — задача № 238

Правильные ответы: исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии; клинический анализ мочи; клинический анализ крови; микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей

• исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии

  Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• клинический анализ мочи

  Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• микробиологическое исследование смывов из верхних дыхательных путей

  Двукратное исследование диагностического материала (мокроты, промывных вод бронхов, желудка, мочи) на наличие МБТ бактериологическими методами. В случае обнаружения МБТ проводится определение лекарственной чувствительности возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину ускоренными методами.
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Раздел: 16.5.1.Диагностика туберкулеза органов дыхания у детей
  
  (1)

Правильные ответы: диаскинтест; фибробронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа; компьютерная томография органов грудной полости

• диаскинтест

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей- аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• фибробронхоскопия с проведением бронхоальвеолярного лаважа

  Бронхоскопия позволяет визуально оценить состояние трахеи и бронхов, выявить патологические изменения, провести прицельную биопсию измененной слизистой для морфологического подтверждения диагноза; при отсутствии мокроты взять смыв с бронхов для цитологического и микробиологического (культурального) исследования на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• компьютерная томография органов грудной полости

  Компьютерная томография (МСКТ) органов грудной полости (легких) является приоритетным методом для подтверждения или исключения легочного туберкулеза у детей
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)

• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ (-)

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * контакта с дедушкой, больным хроническим диссеминированным туберкулезом с МБТ (+), ЛУ к HR,;
  * клинических проявлений- сухого кашля периодически приступами,
  * наличия факторов риска – вакцинация БЦЖ не проводилась,
  * на основании рентгенологической картины (правый корень значительно расширен, инфильтрирован, контуры корня нечеткие).
  * данных иммунологической диагностики: проб Манту с 2 ТЕ- папула 14 мм, диаскинтест - папула 10 мм.
  
  Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: ателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной ткани

• ателектаз легкого, нодуло-бронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, специфическое поражение легочной ткани

  Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов и осложненным течением. Типичными осложнениями являются ателектаз, нодулобронхиальный свищ, туберкулез бронха, бронхогенная диссеминация, при прогрессировании процесса возможно развитие экссудативного плеврита.
  
  Физиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)
  
  Наиболее частыми осложнениями туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у лиц молодого возраста являются сухой и экссудативный плеврит, туберкулез трахеи и бронхов, железисто-бронхиальные свищи
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов, неспецифическими воспалительными процессами

• саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов, неспецифическими воспалительными процессами

  Ведущим рентгенологическим проявлением считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает различные по происхождению заболевания саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастатические процессы, доброкачественные новообразования, неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства». Патология корня и средостения
  
  (1)

Правильный ответ: IV

• IV

  У данного пациента имеется риск развития туберкулеза с МЛУ МБТ, так как был длительный контакт с дедушкой, больным туберкулезом с устойчивостью возбудителя к рифампицину и изониазиду.
  Назначение стандартного IV режима химиотерапии для достижения излечения пациентам с туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (HR), а также пациентам с риском МЛУ возбудителя (из контакта с МЛУ-ТБ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин, пиразинамид

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин, пиразинамид

  Рекомендуется дополнить схему химиотерапии по IV режиму ХТ препаратами группы В и С с учетом лекарственной чувствительности (циклосерин, протионамид, пиразинамид, этамбутол).
  
  По решению ВК может быть назначен линезолид, амикацин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)
  
  Всем пациентам с МЛУ ТБ включение фторхинолонов в IV режим химиотерапии с целью усиления эффективности лечения
  
  (2)
  
  Бедаквилин является базовым препаратом (при отсутствии противопоказаний) схемы курса ХТ. Назначают бедаквилин на срок не более 6 мес.
  
  (3)
  
  Препараты группы фторхинолонов назначают по решению ВК (ЦВК-центральной врачебной комиссии) при письменном согласии несовершеннолетнего (в зависимости от возраста) и его родителей (законного представителя). Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов.
  
  (4)

Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

• витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

  У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие. Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин РР (никотиновая кислота) для профилактики пеллагры.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (1)
  
  Назначение гепатопротекторов у детей и подростков получающих терапию с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)
  
  Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (2)

Правильный ответ: прекращение бактериовыделения

• прекращение бактериовыделения

  Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются ликвидация клинических проявлений болезни, достижение стойкого прекращения бактериовыделения
  
  Фролькис, Л. С. Соматические заболевания, отравления и беременность : учебник / Л. С. Фролькис, Т. Э. Макурина, Н. Г. Кочергин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Критерии, на которые ориентируются при оценке эффективности лечения: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Лица, излеченные от туберкулеза, без остаточных изменений или с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – дети - 3 года.
  
  Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  Пациент не является бактериовыделителем, но он проживает с 10-летней сестрой и в коммунальной квартире.
  
  III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)

Правильный ответ: IVА

• IVА

  IV (А) - группа наблюдения - относятся лица, контактировавшие с больными туберкулезом по месту жительства
  
  Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
  
  (1)