Анестезиология-реаниматология - кейс 87 — задача № 87

Правильный ответ: профилактическое введение дексаметазона 4-8 мг

• профилактическое введение дексаметазона 4-8 мг

  Профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты.
  
  Следует учитывать, что абдоминальные вмешательства, особенно лапароскопические, являются независимыми факторами риска возникновения синдрома.
  
  Алгоритм действий определяется количеством факторов риска, связанным с пациентом, типом вмешательства и анестезией.
  
  Стратегия I — снижение базовых рисков возникновения ПОТР:
  
  * избегать применения ИА:
  
  * предпочтение регионарным методам анестезии или ТВВА на основе пропофола; снижение дозы опиоидов:
  
  * сочетание общей анестезии с регионарной блокадой; профилактика с большими дозами неопиоидных анальгетиков;
  
  Стратегия II — профилактическое назначение антиэметиков разных групп внутривенно:
  
  * антагонисты 5НТ3-рецепторов серотонина ондансетрон (4 или 8 мг); трописетрон (2 мг); гранисетрон (3 мг); и/или блокаторы выброса простагландинов — дексаметазон (4 или 8 мг); и/или антагонисты 0-рецепторов дофамина — дроперидол (1,25 мг); и/или антагонисты Н,-рецепторов гистамина — дименгидринат (62 мг внутривенно или 50 100 мг внутрь); и/или антагонисты NK,-рецепторов нейрокинина - апрепитант (80 или 125 мг внутрь).
  
  Национальное руководство. Анестезиология. Краткое издание. Под редакцией А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. Геотар-Медия, 2017, стр. 297.

Правильный ответ: цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г

• цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г

  Режимы периоперационной антибиотикопрофилактикипри хирургических операциях:
  
  | Операции | Режим профилактики
  
  | Экстренные и плановые операции на органах брюшной полости и малого таза
  
  | Цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г , +
  Цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г +
  Амоксициллин/клавуланат 1,2 г +
  Ампициллин/сульбактам 3 г +
  Эртапенем 1 г +
  При аллергии к бета-лактамам: клиндамицин 0,9 г
  
  Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации/ Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Издательство «Перо», 2018
  
  (1)
  
  Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. Москва 2018

Правильный ответ: Th10-Th12

• Th10-Th12

  Ориентировочные уровни пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства:
  
  ^| Локализация операционного поля a| Уровень пункции a| Уровень сенсорного блока
  
  a| Грудной отдел пищевода, легкие a| ThIV-ThVI a| ThII-ThVIII
  
  a| Абдоминальный отдел пищевода, желудок a| ThV-ThVII a| ThII-ThXI
  
  a| Желудок, двенадцатиперстная кишка, желч-ный пузырь, поджелудочная железа a| ThVI-ThVIII a| ThIV-ThXII
  
  a| Тощая и подвздошная кишка a| ThVII-ThIX a| ThV-ThXI
  
  a| Слепая и восходящий отдел ободочной кишки a| ThVIII-ThX a| ThVI-ThXII
  
  a| Нисходящий отдел толстой, сигмовидная и прямая кишка a| ThX-ThXII a| ThVIII-LII
  
  a| Перианальная область a| LIII-LV a| LI-SIV
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 302

Правильный ответ: * пропофол 1,5-2,5 мг/кг,

* фентанил 3-7 мкг/кг,

* рокурония бромид 0,6-1,0 мг/кг

• * пропофол 1,5-2,5 мг/кг,
  
  * фентанил 3-7 мкг/кг,
  
  * рокурония бромид 0,6-1,0 мг/кг

  Режим дозирования пропофола.
  
  Для вводной анестезии - 2-2,5 мг/кг. Для поддержания наркоза пропофол вводят внутривенно инфузионно в дозе 4-12 мг/кг/ч, либо болюсами повторно по 25-50 мг. Для достижения седативного эффекта - 3-4 мг/кг/ч.
  
  Клиническая фармакология : национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
  
  (1)
  
  ^| МНН a| ED95 a| Доза для интубации, мг/кг a| Доза для поддержания, мг/кг
  
  a| Суксаметоний a| 0,29 a| 1-1,5 a| -
  
  a| Атракурий a| 0,23 a| 0,5-0,6 a| 0,1-0,2
  
  a| Цисатракурий a| 0,05 a| 0,15-0,2 a| 0,03 или инфузия 1-3 мкг/кг/мин
  
  a| Рокуроний a| 0,3 a| 0,6-1 a| 0,1-0,2 или инфузия 10-12 мкг/кг/мин
  
  Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»
  
  http://www.far.org.ru/recomendation

Правильный ответ: установить надгортанное воздуховодное устройство (ларингеальную маску)

• установить надгортанное воздуховодное устройство (ларингеальную маску)

  Алгоритм. Непрогнозируемые «трудные дыхательные пути» у взрослых пациентов без риска аспирации.
  
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Правильный ответ: 1,7-2,5

• 1,7-2,5

  Активность севофлюрана высокая (МАК 1,7-2,5).
  
  Фармакология. Харкевич Д.А. 10-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 908 с. Таблица 5.1. Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза
  
  (1)

Правильный ответ: первичного метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей

• первичного метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей

  Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
  
  Анионная разница = [Na+]-[Cl-]-[HCO3-]. (норма 10-18)
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59

Правильный ответ: инфузию несбалансированных растворов

• инфузию несбалансированных растворов

  Метаболический ацидоз без увеличения остаточных анионов называется также гиперхлоремическим, причины его развития следующие:
  
  * введение растворов, содержащих ионы хлора;
  
  * введение ингибиторов карбоангидразы;
  
  * ацидоз вследствие разведения;
  
  * диарея или желудочно-кишечные фистулы;
  
  * проксимальный или дистальный канальцевый ацидоз;
  
  * трансплантация мочеточника в кишечный тракт (сигмовидную кишку).
  
  Национальное руководство. Анестезиология. Краткое издание. Под редакцией А.А.Бунятяна, В.М. Мизикова. Геотар-Медия, 2017, стр. 118-119
  
  Учитывая состав 0,9% раствора натрия хлорида, при переливании значительных его объемов (более 1,5-2 л) возникает риск развития так называемого «дилюционно-гиперхлоремического» ацидоза, сопровождающегося снижением клубочковой фильтрации и диуреза, артериальной гипотензией за счет подавления секреции ренина, дисфункцией желудочно-кишечного тракта с тошнотой и рвотой. Дополнительный фактор сдвига КЩС в кислую сторону – разведение естественных буферных систем организма вливанием большого объема небуферированного раствора. В рутинной практике крайне желателен лабораторный мониторинг КЩС и электролитов плазмы крови, прежде всего, хлоридов, натрия, калия.
  
  Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов» Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Правильный ответ: стерофундин изотонический (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2{plus} 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундин изотонический (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2{plus} 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  В качестве базовых растворов для периоперационной инфузионной терапии следует применять сбалансированные кристаллоидные растворы (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C).
  
  Растворы Рингера и Дарроу, а также Ацесоль, Дисоль, Трисоль, Хлосоль и им подобные не относятся к индифферентным кристаллоидным растворам и не могут служить заменой сбалансированным растворам (Уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – C).
  
  Сбалансированные кристаллоидные растворы: Стерофундин изотонический, Йоностерил, Рингера лактат (раствор Хартманна), Плазма-Лит 148 (не содержит ионов кальция), Реамберин (не содержит ионов кальция, имеет выраженную гиперосмоляльность).
  
  Для периоперационной инфузионной терапии не могут быть рекомендованы коллоидные растворы на основе декстранов из-за неблагоприятного воздействия на систему гемостаза, и риска развития острой почечной недостаточности (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C).
  
  Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов» Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018 г.

Правильный ответ: эноксапарин натрия (клексан) 40 мг/сут

• эноксапарин натрия (клексан) 40 мг/сут

  В целях профилактики венозных тромбозов у хирургических больных используются низкомолекулярные гепарины в следующих дозах:
  
  * эноксапарин натрия - 40 мг (4000 МЕ/0,4 мл) в сутки подкожно для группы высокого риска и 20 мг (2000 МЕ/0,2 мл) в сутки подкожно для группы умеренного и низкого риска;
  
  * надропарин кальция - 0,4 мл (3800 ME) первые 3 дня, затем по 5700 ME (0,6 мл) в сутки подкожно;
  
  * дальтепарин - 5000 ME (0,4 мл) 1 раз в сутки подкожно.
  
  Гепаринотерапию начинают за 2 ч до операции и продолжают минимум 5-7 сут после операции до активизации больного. В ургентной хирургии и в случаях высокого риска интероперационного кровотечения гепаринотерапию можно начать через 12 ч после завершения операции. В таких ситуациях целесообразно применять более высокие дозы низкомолекулярных гепаринов.
  
  Клиническая фармакология : национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
  
  (1)

Правильный ответ: через 12 часов после подкожной инъекции Фраксипарина

• через 12 часов после подкожной инъекции Фраксипарина

  Удаление катетера возможно через 12 часов после введения последней дозы НМГ (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – C).
  
  Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. «Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2018 г.

Правильный ответ: * за 30-60 минут до кожного разреза;
* целесообразно через 2-4 часа в зависимости от антибиотика;
* 24 часами

• * за 30-60 минут до кожного разреза;
  * целесообразно через 2-4 часа в зависимости от антибиотика;
  * 24 часами

  Антибактериальная профилактика является наиболее эффективной, когда антибиотики применяются внутривенно в промежутке от 30 до 60 минут до разреза кожи или в течение 2 часов до разреза при применении ванкомицина. Это позволяет достичь бактерицидной концентрации препарата в тканях и в сыворотке в момент разреза кожи и снизить риск инфекции.
  
  Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации/ Под ред. С. В. Яковлева, Н. И. Брико, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко. – М.: Издательство «Перо», 2018
  
  (1)
  
  При длительных операциях целесообразно введение интраоперационно дополнительной дозы антибиотика: цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат и клиндамицин – через 4 часа, ампициллин/сульбактам – через 2–3 часа. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C.difficile.
  
  (2)
  
  Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика не должна превышать 24 часов после окончания операции (в идеале – одна предоперационная доза). Прекращение профилактики в течение 24 часа одобряется большинством экспертов, при этом достигнуто согласие по безопасности и более высокой эффективности применения препаратов узкого спектра, направленных против наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции (стафилококки и стрептококки). Постепенно мнение экспертов и практических врачей склоняются к тому, что профилактика должна проводиться только во время проведения операции, а дополнительная доза должна вводиться, только если продолжительность операции превышает 4 часа или антибиотик имеет короткий период полувыведения. Наличие дренажей в полостях или катетеров не является обоснованным аргументом в пользу продолжения антибиотикопрофилактики.
  
  (3)
  
  Продление профилактики после хирургического вмешательства на 24-48 часа не рационально, но возможно при очень высоком риске инфекционных осложнений, либо в ситуациях, когда инфекции, несмотря на относительно невысокую частоту развития, представляют непосредственную угрозу жизни и здоровью больного (кардиохирургические операции, трансплантация органов) или сопровождается существенными финансовыми затратами на ее лечение (эндопротезирование суставов).
  
  (4)
  
  Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. Москва 2018