Фтизиатрия - кейс 349 — задача № 349
Мужчина 52 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение по скорой помощи. После обследования направлен на консультацию фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение по скорой помощи. После обследования направлен на консультацию фтизиатра.
Жалобы
На боль в левом боку, слабость, недомогание, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39С, повышенную потливость в ночные часы, снижение аппетита, потерю массы тела до 3 кг за последний месяц
Анамнез заболевания
Заболел остро после переохлаждения. Появились лихорадка (38,2–38,5°С), кашель со слизисто-гнойной мокротой, умеренно выраженная слабость, боль в левой половине грудной клетки. Несмотря на симптомы, продолжал работать в течение месяца, самостоятельно принимал жаропонижающие и обезболивающие. При ухудшении самочувствия – нарастании одышки, повышении температуры до 39°С – вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделение областной клинической больницы. +
При госпитализации диагностирован левосторонний экссудативный плеврит. После эвакуации 900,0 мл жидкости проведено рентгенологическое обследование: в левой плевральной полости гомогенное затемнение высокой интенсивности с неровным верхним контуром. В обоих легких от верхушек до 3 ребра, больше слева, на фоне пневмофиброза множественные полиморфные очаговые тени преимущественно высокой интенсивности. Корни структурны.
В общеклиническом анализе крови эритроциты – 4,5х1012/л; гемоглобин – 111 г/л; лейкоциты 12,3х109/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные нейтрофилы 68%, лимфоциты 15%, моноциты 7%, СОЭ 35 мм/ч. +
Исследование плевральной жидкости: жидкость прозрачная, цвет – светло-желтый, удельный вес 1025, белок - 4%, проба Ривальта положительная, клеточный состав выпота – лимфоциты 82%, нейтрофилы – 18 %, сахар – 2,5 ммоль/л, молочная кислота – 350 мг%, остаточный азот – 5 мг%, фибриноген – 480 мг%. +
В мокроте методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену - КУМ не обнаружены. +
Диаскинтест - папула 10 мм. +
Общий анализ мочи – удельный вес 1020, следы белка, лейкоциты 1-2 в п/з, эпителий плоский единичное количество. +
Кровь на ВИЧ и вирусные гепатиты - отрицательная. +
Учитывая рентгенологическую картину, направлен на консультацию фтизиатра.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально. +
* Перенесенные заболевания: периодические простудные заболевания, хронические заболевания отрицает, профилактические осмотры не проходит. +
* Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. +
* Аллергоанамнез не отягощен. +
* Эпидемиологический анамнез: туберкулезный контакт отрицает. Туберкулез у себя в прошлом, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, малярию отрицает. +
* Флюорографию не проходил более 5 лет. +
* Последние 5 лет работает чабаном на частной ферме, живет один в сторожке на выпасе. Материальный уровень низкий. Не женат. +
* Вредные привычки: курит с 12 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. +
Нормостенического телосложения. Пониженного питания. Вес 60 кг, рост 175 см. +
Температура 38,8С. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, повышенной влажности. +
Пальпируются подмышечные лимфоузлы 1,5 см, подвижные, безболезненные, не спаянные. +
Грудная клетка правильной формы. Левая половина отстает в акте дыхания. Слева ниже IV ребра значительное притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания. По остальным легочным полям перкуторный звук легочный, жесткое дыхание, хрипы единичные сухие рассеянные. ЧДД 22 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Нижний край печени мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. +
Периферические отеки отсутствуют. +
Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
На компьютерной томографии левое легкое умеренно коллабировано за счет наличия свободной жидкости в плевральной полости. В нижних отделах левой плевральной полости жидкость частично осумкована. Во 2 сегменте правого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани плотностью 45-60 единиц HU, с включениями известковой плотности. В прилегающей легочной ткани «свежие» очаговые тени от 2 до 5 мм на фоне пневмофиброза. Включения извести в бронхопульмональных лимфатических узлах с обеих сторон.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости
При УЗИ определена жидкость, частично осумкованнная, намечена точка пунктирования
Плевральная пункция и лабораторное исследование эвакуированной жидкости
Эвакуировано 1200,0 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета, удельный вес 1025, белок - 3%, проба Ривальта положительная, клеточный состав выпота – лимфоциты 82%, нейтрофилы – 18%, сахар – 2,3 ммоль/л, молочная кислота – 350 мг%, остаточный азот – 5 мг%, фибриноген – 480 мг%.
Результаты обследования
Люминесцентная микроскопия 2 образцов мокроты
КУМ в мокроте обнаружены 20 на 100 п/з.
Молекулярно-генетический метод выявления МБТ
ДНК МБТ обнаружена в мокроте методом GeneXpert, чувствительность к рифампицину сохранена
Культуральное исследование для выявления микобактерий
При посевах роста колоний микобактерий туберкулеза не получено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого, фаза обсеменения, МБТ(+), осложненный левосторонним экссудативным плевритом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
- компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК)
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвукового исследования (УЗИ) плевральной полости; плевральной пункции и лабораторного исследования эвакуированной жидкости
- ультразвукового исследования (УЗИ) плевральной полости
УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкости плеврального выпота
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7191-3.
(1)
Ультразвуковое исследование грудной клетки является высокоинформативным методом диагностики плевральных выпотов различной этиологии, позволяющим решить следующие задачи: установить наличие плеврального выпота; определить локализацию и примерный объем выпота; определить характер и этиологию плеврального содержимого; оценить состояние легкого, плевры, мягких тканей грудной стенки;выявить показания к плевральной пункции и отметить место ее проведения; проводить динамическое наблюдение.
Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2019
(1) - плевральной пункции и лабораторного исследования эвакуированной жидкости
Плевральная пункция является необходимым методом верификации диагноза, т.е. по виду полученного экссудата позволяет определить его характер и подтвердить полученные результаты микроскопического исследования.
Рациональная фармакотерапия неотложных состояний / под ред. А. Л. Вёрткина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : Литтерра, 2024. - 720 с. (Серия "Рациональная фармакотерапия") - ISBN 978-5-4235-0421-2.
(1)
При наличии плеврального выпота и показаний для пункции рекомендуется бактериологическое исследование плевральной жидкости, которое проводится наряду с ее цитологическим и биохимическим исследованием
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: культурального исследования для выявления микобактерий; люминесцентной микроскопии 2 образцов мокроты; молекулярно-генетического метода выявления МБТ
- культурального исследования для выявления микобактерий
Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - люминесцентной микроскопии 2 образцов мокроты
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - молекулярно-генетического метода выявления МБТ
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проявления активного туберкулезного процесса
- проявления активного туберкулезного процесса
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: серозный экссудат
- серозный экссудат
Экссудат при туберкулезном плеврите бывает серозным. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, эозинофилов (до 10%), а также мезотелиальных клеток. Характерно низкое содержание глюкозы — менее 3,33 ммоль/л.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого, фаза обсеменения, МБТ({plus}), осложненный левосторонним экссудативным плевритом
- Инфильтративный туберкулез 1-2 сегмента правого легкого, фаза обсеменения, МБТ({plus}), осложненный левосторонним экссудативным плевритом
Диагноз выставлен на основании:
* клинико-рентгенологических (боль в левом боку, слабость, недомогание, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39С, повышенную потливость в ночные часы, снижение аппетита, потерю массы тела до 3 кг за последний месяц),
* иммунологических данных (проба с АТР – папула 10 мм),
* данных клеточного состава плеврального выпота – лимфоциты 82%,
* по данным КТ - органов грудной полости - левое легкое умеренно коллабировано за счет наличия свободной жидкости в плевральной полости. В нижних отделах левой плевральной полости жидкость частично осумкована. Во 2 сегменте правого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани плотностью 45-60 единиц HU, с включениями известковой плотности. В прилегающей легочной ткани «свежие» очаговые тени от 2 до 5 мм на фоне пневмофиброза. Включения извести в бронхопульмональных лимфатических узлах с обеих сторон,
* микробиологического обследования - люминесцентная микроскопия 2 образцов мокроты - КУМ в мокроте обнаружены 20 на 100 п/з,
* Молекулярно-генетический метод выявления МБТ - ДНК МБТ обнаружена в мокроте методом GeneXpert, чувствительность к рифампицину сохранена.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительного
- лекарственно-чувствительного
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения: при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в месяц
- 1 раз в месяц
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифической пневмонией
- неспецифической пневмонией
Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Клиническая и рентгенологическая картина схожа, однако неспецифическая очаговая пневмония отличается острым началом и выраженностью клинических проявлений.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 19, 225 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
- всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)