Гериатрия - кейс 315 — задача № 315
Женщина 66 лет на амбулаторном приёме у врача-гериатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет на амбулаторном приёме у врача-гериатра.
Жалобы
На боли в области крестца, копчика, которые появляются в покое и при перемене положения тела, умеренные при нагрузке и движениях, слабость, сухость во рту, судороги в ногах.
Анамнез заболевания
Полгода назад упала на ягодицы, за медицинской помощью не обращалась.
Ухудшение состояния последний месяц: боли усилились, появилось онемение нижних конечностей.
Беспокоят сохранение выраженных болей и усиление болей в покое, при движениях и нагрузке.
Примерно в 60 лет выявлена остеопения. Периодически принимала тевабон (активные вещества: альфакальцидол и алендроновая кислота). Спустя 3 года выявлен низкий уровень витамина D.
В дальнейшем не обследовалась.
Коррекцию дефицита витамина D не проводила.
Вес стабильный.
Анамнез жизни
Хронические заболевания: остеопороз.
Операции ранее: отрицает.
Гинекологический анамнез: в менопаузе.
Гемотрансфузии не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые розовые, влажные. Питание среднее. Дыхание везикулярное, проводится по всем лёгочным полям.
Хрипы: отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 ударов в минуту. АД – 115/80 мм рт. ст.
Живот не вздут, мягкий, безболезненный. признаки раздражения брюшины отсутствуют.
Локальный статус: умеренный локальный отек в поясничной, крестцовой области, гиперемии нет, местной гипертермии нет, поясничный лордоз усилен, мышцы спины напряжены, болезненность при пальпации в области остистых отростков L 3-4-5 S1-2 позвонков, по паравертебральным линиям, больше – справа. Пальпация резко болезненна на уровне S 4-5, больше справа и в области крестцово-копчикового сочленения, копчика, осевая нагрузка на копчик усиливает болезненность. Осевая нагрузка на таз и компрессия таза безболезненна, осевая нагрузка на позвоночник безболезненна.
Ректальный осмотр: болезненность в области копчика, гипермобильность сомнительна, смещения копчика и крестца не определяется, повреждения слизистой нет, содержимое обычного цвета и консистенции, без примеси крови.
Движения в тазобедренных суставах в полном объёме, малоболезненны, в коленных суставах – в полном объёме, безболезненны, в голеностопном суставе – сохранены. Нарушения чувствительности не выявлено. Пульсация на бедренной и подколенной артериях и магистральных артериях стопы – сохранена, симметрична, пальцы тёплые.
Обе стопы уплощены, продольный свод высокий, поперечный свод обеих стоп снижен, передние отделы распластаны, натоптыши в области 2-3 пальцев, гиперемии нет, небольшая болезненность в области головок 2-3 плюсневых костей справа и слева. Вальгусное отклонение 1 пальца обеих стоп – 10°. Ось остальных пальцев стоп сохранена. Движения в пальцах стопы и в суставах среднего отдела стопы – сохранены, пассивное и активное тыльное разгибание стопы умеренно болезненно. Трофических расстройств на стопах нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: паратиреоидного гормона; 25(ОН)D3; общего кальция
- паратиреоидного гормона
С целью верификации диагноза пациентам с подозрением на ПГПТ рекомендуется определение уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (иПТГ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1) - 25(ОН)D3
Пациентам с ПГПТ рекомендуется определение уровня 25(ОН) витамина D c целью диагностики его недостаточности/дефицита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1) - общего кальция
С целью верификации диагноза пациентам с подозрением на ПГПТ рекомендуется определение уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (иПТГ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: денситометрия позвоночника и/или бедра; рентгенография крестцово-копчикового отдела позвоночника, 2 проекции
- денситометрия позвоночника и/или бедра
Для определения спектра и тяжести костных нарушений пациентам с ПГПТ рекомендуется обследование, включая количественную оценку минеральной плотности кости 3-х отделов с помощью рентгеновской денситометрии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1) - рентгенография крестцово-копчикового отдела позвоночника, 2 проекции
Причинно-следственная связь между падением с высоты роста на ягодицы и возникновением жалоб. Необходима рентгенологическая оценка целостности скелета при подозрении на переломы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперпаратиреоз. Остеопороз. Кокцигодиния
- Гиперпаратиреоз. Остеопороз. Кокцигодиния
Характерные жалобы и результаты осмотра (боли в костях).
Остеопороз установлен ранее (в анамнезе).
Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1)
Критерии установления диагноза остеопороз: снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды
- дважды
Стойкое сохранение показателей альбумин-скорректированного и ионизированного кальция в референсном диапазоне за весь период наблюдения при повышенном уровне и ПТГ (минимум двукратное определение в интервале 3-6 мес.).
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Для оценки риска перелома нужно заполнить анкету и ответить на вопросы про пол, вес, рост, предшествующий перелом, перелом бедра у родителей, курение в настоящее время, прием глюкокортикостероидов, наличие ревматоидного артрита, вторичного остеопороза, прием алкоголя и указать минеральную плотность кости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: упражнения на координацию и тренировку равновесия
- упражнения на координацию и тренировку равновесия
Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приверженностью пациента к лечению
- приверженностью пациента к лечению
До 50% случаев неэффективности терапии обусловлено недостаточной приверженностью пациентов, что включает в себя не только отказ от приема препарата, но и не соблюдение режима и правил приема таблетированных бифосфонатов (БФ) или ежедневных инъекций терипаратида.
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бифосфонаты
- бифосфонаты
Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивную терапию (БФ, деносумаб**), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: золедроновую
- золедроновую
БФ рекомендованы для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота).
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: женщин до менопаузы
- женщин до менопаузы
К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефицит витамина D
- дефицит витамина D
Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза.
Избыток витамина A.
Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела.
Нарушения питания:
- низкое потребление кальция;
- дефицит витамина D;
- переизбыток соли в рационе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброзно-кистозный остеит, нефролитиаз и язвенная болезнь верхних отделов слизистой ЖКТ
- фиброзно-кистозный остеит, нефролитиаз и язвенная болезнь верхних отделов слизистой ЖКТ
Симптомный (манифестный) ПГПТ характеризуется наличием «классических» проявлений заболевания, к которым относят костные (остеопороз, низктотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит) и висцеральные нарушения (нефролитиаз, язвенную болезнь верхних отделов слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)).
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичный гиперпаратиреоз, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)