Акушерство и гинекология

Пациентка 25 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 25 лет обратилась на приём к врачу акушеру-гинекологу.

Жалобы

На обильные менструации, слабость, снижение работоспособности, затруднения при занятии спортом.

Анамнез заболевания

Менструации с 13 лет, в течение года были нерегулярные, задержки до 2-3 месяцев. В 14 лет – эпизод обильного маточного кровотечения, с последующей госпитализацией в стационар, был назначен гормональный гемостаз низко дозированным комбинированным оральным контрацептивом. После купирования обильного маточного кровотечения и выписки из стационара рекомендован прием микродозированных комбинированных контрацептивов в течение 3 месяцев по контрацептивной схеме. После отмены препарата цикл был в пределах 25-30 дней, менструации до 7 дней, иногда обильные (смена гигиенических средств каждые 2-3 часа), безболезненные. В 16 лет – начало половой жизни, предохранение – прерванным половым актом. В 17 лет на фоне сильного стресса (поступление в институт) – повторная госпитализация в гинекологический стационар с обильным маточным кровотечением, подозрение на внематочную беременность. Проведено исследование на ХГЧ в сыворотке крови – менее 1 Ед/л. Начат гормональный гемостаз низкодозированным комбинированным оральным контрацептивом и транексамовой кислотой, однако в течение 3 дней приема добиться положительной динамики не удалось, в связи с чем было проведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования – эндометрий поздней стадии пролиферации. После операции был рекомендован прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов длительно. Однако через 4 месяца приема пациентка отметила появление акне на лице, прибавку веса на 5 кг, перепады настроения. Самостоятельно отменила прием комбинированных оральных контрацептивов. В дальнейшем к врачу не обращалась, при эпизодах обильных менструаций использовала транексамовую кислоту с незначительным эффектом.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Детские инфекции – ветряная оспа в 5 лет. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Травмы отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Продолжительность менструального цикла 24-28 дней, менструации по 7-8 дней, обильные, безболезненные. Беременностей не было, в настоящее время не планирует. Нуждается в контрацепции. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое, правильное. Питание пониженное. При осмотре: рост 165 см, вес 53 кг, ИМТ – 19.5 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные, обычной влажности. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов в сердце при аускультации не выслушивается. Пульс 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ритмичный. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Выделений из половых путей нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые. Шейка матки коническая, чистая. Матка нормальных размеров, мышечной консистенции, в правильном положении, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются, пальпация их области безболезненная. Своды свободные. Выделения слизистые.

Результаты лабораторных метов обследования

Общий (клинический) анализ крови

Гемоглобин – 99 г/л, эритроциты – 3,0 млн/мкл, тромбоциты –240x109, ретикулоциты – 3 %. Цветовой показатель 0,99. Лейкоциты 4,9 млн/мкл, Б-0, Э-11, ПО-0, ПЯ -4, С-52, Л-35, М-8. Тромбоциты -246 млн/мкл. СОЭ 25 мм/ч.

Биохимическое исследования крови

Сывороточное железо – 8 мкмоль/л, ферритин – 9 мкг/л, трансферин - 4,8 г/л, общая железо связывающая способность крови - 35,4 мкмоль/л

Определение ракового эмбрионального антигена

0,1 нг/мл (норма 0 - 3,8 нг/мл)

Определение уровня гематокрита

38% (норма 36-46%)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Вид исследования – трансвагинальный. +
Матка грушевидная, в срединном положении, отклонена кпереди. Контуры четкие, ровные. Размерами 50x38x40 мм, миометрий однородный. М-ЭХО 7 мм (на 9 день менструального цикла), соответствует фазе цикла), структура однородная. Правый яичник 24x32x28 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 2-3 мм. Левый яичник 28x 34x31 мм, фолликулов менее 5 в срезе, размером 3 мм. +
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.

Результаты обследования

Консультация терапевта

Терапевт подтвердил диагноз железодефицитной анемии легкой степени и исключил другие возможные причины анемии.

Консультация гематолога

Гематолог подтвердил диагноз железодефицитной анемии легкой степени и исключил другие возможные причины анемии.

Заключение из исходной задачи