Нефрология - кейс 143 — задача № 143
К 52-летней больной, находящейся в терапевтическом стационаре, вызван консультант-нефролог.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К 52-летней больной, находящейся в терапевтическом стационаре, вызван консультант-нефролог.
Жалобы
На зудящую кожную сыпь, боли в суставах, повышение артериального давления, слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания
Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (АД максимально до 200/100 мм рт. ст.), постоянно принимает эналаприл 10 мг/сут. В последние 2-3 года циститы до 2 раз в год, с профилактической целью курсами принимает уроантисептики (Канефрон, Цистон). Две недели назад проходила диспансеризацию, изменений в общих анализах крови и мочи не было, креатинин 86 мкмоль/л. +
Три дня назад с профилактической целью после экстракции зуба начала прием амоксициллина. На 3-й день лечения появились зудящие высыпания на руках по типу крапивницы, принимала тавегил, лоратадин – без эффекта: зуд и высыпания сохранялись. В тот же день наблюдалось повышение температуры тела до 37,4°С. На следующий день отметила уменьшение количества выделяемой мочи и повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. Через день в связи с распространением высыпаний на кожу туловища, шеи, лица, ягодиц, бедер и голеней вызвала СМП, был введен преднизолон, на фоне которого отмечалась кратковременная положительная динамика в виде уменьшения кожного зуда и побледнения высыпаний. Однако в связи с появлением через несколько часов ощущения «кома в горле» обратилась в стационар и была госпитализирована в отделение аллергологии. В анализах крови выявлены незначительный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига, относительная (12,2%) и абсолютная (1,35 10*9/л) эозинофилия, ускорение СОЭ до 28 мм/ч, повышение уровней С-реактивного белка и иммуноглобулина Е. Диагностирована лекарственная болезнь, генерализованная крапивница, начато лечение преднизолоном и антигистаминными препаратами. В связи с изменениями в общем анализе мочи (удельный вес 1010, рН 7, белок 0,25 г/л, эритроциты 30-40 в п/зр, лейкоциты 25-30 в п/зр) вызван нефролог.
Анамнез жизни
* Перенесенные операции: нет.
* Наследственность: у матери артериальная гипертензия, аутоиммунный тиреоидит (гипотиреоз); по отцовской линии сахарный диабет, артериальная гипертензия.
* Гинекологический анамнез: беременностей 2, выкидыш 1, роды 1, менопауза с 50 лет.
* Аллергологический анамнез: анафилактический шок на стрептомицин (в 32 года). Лидокаин переносит (в анамнезе несколько экстракций зубов).
* Профессиональные вредности: нет.
* Вредные привычки: курит до 1 пачки сигарет в день, алкоголь употребляет редко (1 раз в несколько месяцев) в небольшом количестве (белое вино).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 170 см. Вес 68 кг. Распространенные уртикарные высыпания на коже лица (параорбитально), шеи, верхних и нижних конечностей, боковых поверхностей тела, ягодиц, бедер и голеней. Отеков нет. Частота дыхания 18 в минуту. При аускультации легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин., АД 150/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Стул регулярный. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 78 | 60–80 | г/л |
| Альбумин | 43 | 35–50 | г/л |
| Креатинин | 143 | 53–115 | мкмоль/л |
| Мочевина | 10,5 | 2,9–7,5 | моль/л |
| Холестерин общий | 5,5 | 1,4–5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,7 | 0,20–1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 9,1 | 3,0–17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,1 | 0,0–3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 15 | 15–61 | Ед/л |
| АСТ | 20 | 15–37 | Ед/л |
| ГГТ | 56 | 0–73 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 113 | 70–360 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 498 | 155–428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89–5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 136 | 132–150 | ммоль/л |
| Калий | 5,9 | 3,5–5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,45 | 0,81–1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,2 | 2,08–2,65 | ммоль/л |
| Магний | 0,8 | 0,8–1,2 | ммоль/л |
| рСКФ (СKD-EPI) | 36 | 80-120 | мл/мин/1.73м² |
У пациентки выявлены признаки азотемии (повышение концентрации в сыворотке креатинина, мочевины, мочевой кислоты), снижение СКФ, гиперкалиемия.
Анализ мочи по Зимницкому
Проба Зимницкого
| Порция мочи | Время, ч | Кол-во мочи, мл | Удельный вес |
| 1 | 9.00 | 200 | |
| 1011 | 2 | 12.00 | |
| 150 | 1010 | 3 | |
| 15.00 | 150 | 1009 | |
| 4 | 18.00 | 100 | 1011 |
| Дневной диурез: 600 мл | 5 | 21.00 | 200 |
| 1010 | 6 | 24.00 | |
| 100 | 1009 | 7 | |
| 3.00 | 100 | 1008 | |
| 8 | 6.00 | 200 | 1010 |
| Ночной диурез: 600 мл | Суточный диурез: 1200 мл |
Снижение концентрационной функции почек
Ортостатическая проба
Ортостатическая проба
| До нагрузки | После нагрузки | эритроциты |
| 30-40 в п/зр | 25-35 в п/зр | лейкоциты |
| 22-26 в п/зр | 25-30 в п/зр | *Заключение:* проба отрицательная. |
Результаты инструментальных методов обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови; исследование суточной протеинурии
- анализ мочи по Зимницкому
Снижение в разовой порции мочи относительной плотности менее 1018 является основанием для выполнения пробы Зимницкого с целью более точной оценки концентрационной функции почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - исследование суточной протеинурии
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объемных образований, что важно для исключения обструкции и уточнения природы эритроцитурии.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острое повреждение почек (ОПП)
- острое повреждение почек (ОПП)
С учетом нормального уровня сывороточного креатинина 2 недели назад и нормальных размеров почек при УЗИ при текущем обследовании, нарушение функции почек у этой пациентки следует расценивать как острое повреждение почек (ОПП). +
В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев:
* нарастание Scr ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или
* нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток, или
* объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
(Рекомендация 2)
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Ассоциация Нефрологов России. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ренальный
- ренальный
Дифференциальную диагностику ОПП следует начинать с исключения/подтверждения преренального и/ или постренального вариантов; ренальное ОПП является диагнозом исключения. (рекомендация 3.3) +
У пациентки отсутствуют данные за наличие гипоперфузии почек (фактор риска развития преренального ОПП) и инфраренальной обструкции (причина постренального ОПП), что с учетом анамнеза (прием антибиотика) позволяет говорить о ренальной природе ОПП.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Ассоциация Нефрологов России. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый тубулоинтерстициальный нефрит
- острый тубулоинтерстициальный нефрит
В случае ренального ОПП необходимо направить нефрологический диагностический поиск на определение конкретного варианта повреждений – канальцев, клубочков, сосудов, интерстиция или их сочетаний, что будет определять тактику ведения и прогноз больного.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Ассоциация Нефрологов России. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
(1)
Принимая во внимание развитие мочевого синдрома (небольшая протеинурия, эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия и ОПП в сочетании с характерными внепочечными проявлениями (кожная сыпь, кожный зуд) непосредственно после воздействия лекарственного препарата, в первую очередь, следует обсуждать возможность острого тубулоинтерстициального нефрита.
* Интерстициальный нефрит может стать причиной ОПП при применении ряда медикаментов, выраженном пиелонефрите или системной инфекции. Основными клиническими признаками при этом бывают лихорадка, кожные высыпания, боли в спине и пояснице. Характерны эозинофилия, изменения в анализе мочи: лейкоциты или клеточные цилиндры, эозинофилы, эозинофильные цилиндры, малая протеинурия, иногда гематурия.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
* Наличие мочевого синдрома и ОПП являются неотъемлемыми клиническими проявлениями ОТИН.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов. 2015 г.
(1)
Важное значение для диагностики ОТИН имеет выявление причинного фактора, что наравне с развитием мочевого синдрома и ОПП позволяет поставить правильный диагноз. Ниже приведен диагностический алгоритм ОТИН (рис. 1).
(2)
Рисунок 1. Диагностический алгоритм ОТИН
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применением антибиотика
- применением антибиотика
В половине случаев этиологией острого интерстициального нефрита являются лекарственные препараты.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов. 2015 г.
(1)
Наиболее часто интерстициальный нефрит развивается в ответ на приём антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС являются причиной 44-75% случаев ОТИН, антибиотики – 33-45% случаев.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращении применения антибиотика
- прекращении применения антибиотика
Необходимо немедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов) или ослабление его влияния на организм.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить эналаприл
- отменить эналаприл
При ОПП рекомендуется установить и по возможности устранить все возможные причины дизэлектролитемии помимо собственно ОПП. Наиболее частым вариантом дизэлектролитемии является гиперкалиемия, основными причинами которой могут быть:
- медикаменты (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину, верошпирон, триамтерен, циклоспорин, азоловые противогрибковые и т.д.)
- избыточное алиментарное потребления калия
- гиперкатаболизм белков
- инсулинорезистентность
- метаболический ацидоз
- повреждение тканей (ожоги, политравма, рабдомиолиз, гемолиз, синдром лизиса опухоли)
- парентеральное питание
- инфузии крови со сроком хранения более 7 суток
Пациентка длительно принимает эналаприл для коррекции артериальной гипертензии. В связи с развитием ОПП и гиперкалиемии ингибиторы АПФ целесообразно отменить.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Ассоциация Нефрологов России. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кожной сыпи, артралгий, лихорадки
- кожной сыпи, артралгий, лихорадки
Из экстраренальных проявлений при ОТИН наиболее часто встречаются артралгии (20–45%), лейкоцитоз (20–39%), эозинофилия (14–35%), боли в пояснице (21%), высыпания (13–22%), лихорадка (14–36%), причем при лекарственном генезе ОТИН эти симптомы встречаются чаще
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лимфогистиоцитарная инфильтрация и отек тубулоинтерстиция, некроз эпителия канальцев
- лимфогистиоцитарная инфильтрация и отек тубулоинтерстиция, некроз эпителия канальцев
Воздействие причинного фактора приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отёку тубулоинтерстициальной ткани, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе разрешения ОТИН наблюдается нарастание репаративных явлений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию ХПН.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита. Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов. 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым гломерулонефритом
- острым гломерулонефритом
Ренальное ОПП связано с первичным повреждением почечной ткани. При этом в патологический процесс могут вовлекаться два основных почечных компартмента – гломерулярный (клубочки) и тубулоинтерстициальный (канальцы и окружающая их соединительная ткань).
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Ассоциация Нефрологов России. Научное общество нефрологов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обструкции мочевыводящих путей
- обструкции мочевыводящих путей
К постренальному ОПП приводит обструкция мочевыводящих путей на уровне мочеточников, мочевого пузыря или уретры (сдавление, стриктуры, камни и т.д.)
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)