Нефрология - кейс 144 — задача № 144

Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи

• общий анализ крови

  • *Оценка уровня гемоглобина* - может выявляться анемия (особенно при НС в рамках системной патологии – при системной красной волчанке, системных васкулитах и др, может быть при мезангио-капиллярном гломерулонефрите).
  • *Оценка уровня лейкоцитов* - может выявляться лейкопения или лейкоцитоз (особенно при НС в рамках системной патологии – при системной красной волчанке, системных васкулитах).
  • *Оценка уровня тромбоцитов* - может выявляться тромбоцитопения (особенно при НС в рамках системной красной волчанки).
  • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ характерно для НС любой этиологии.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  • *Оценка уровня общего белка сыворотки крови* – снижение общего белка сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома.
  • *Оценка уровня альбумина сыворотки крови* - снижение альбумина сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома.
  • *Оценка холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови является компонентом нефротического синдрома.
  • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI). Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации) может выявляться при заболеваниях почек, протекающих с нефротическим синдромом как проявление активности и как следствие давности процесса с формированием почечной недостаточности. У данного пациента уровень креатинина не увеличен.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  • *Протеинурия* более 3г/л является одним из признаков нефротического синдрома (НС). Протеинурия нефротического уровня выявляется при гломерулярных заболеваниях почек, отражает активность нефропатии.
  • *Эритроцитурия* – может при остром и хроническом гломерулонефрите в сочетании с протеинурией. Эритроцитурия в сочетании с большой протеинурией отражает активность нефропатии.
  • *Цилиндрурия* – могут обнаруживаться гиалиновые, эритроцитарные, зернистые, и лейкоцитарные цилиндры.
  +
  При высокой протеинурии чаще всего выявляются гиалиновые цилиндры, что и отмечено у данного больного. Выявление эритроцитарных цилиндров - характерный признак почечного происхождения эритроцитов. Белковую основу таких цилиндров составляет продуцируемый эпителием канальцев мукопротеин Тамма-Хорсфалла, сверху цилиндры покрыты налипшими эритроцитами.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ почек

• УЗИ почек

  Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур позволяют исключить длительно текущее заболевание почек с формированием фиброза в почке, что согласуется с нормальным уровнем креатинина крови и СКФ.
  
  По данным УЗИ отсутствуют структурные изменения, которые могли бы быть одной из причин гематурии. Это также подтверждает то, что эритроцитурия в сочетании с высокой протеинурией является отражением активности гломерулярного заболевания почек.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: нефротический

• нефротический

  *Нефротический синдром* - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий массивную протеинурию ( у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит

• Хронический гломерулонефрит

  • Диагноз хронического гломерулонефрита можно предположить на основании выявления клинико-лабораторного комплекса - нефротического синдрома (протеинурия более 3,0 г.л, гипоальбуминемии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии, отеки) в сочетании с активным мочевым осадком (эритроцитурия), персистирующих (согласно анамнезу) уже в течение 3-х месяцев.
  • Хотя ХГН можно предположить по клинико-лабораторным данным, постановка окончательного диагноза возможна *только после гистологического исследования ткани почки.*
  
  Разные типы ХГН имеют сходные клинические проявления, но требуют разных схем патогенетической терапии, что и определяет *необходимость биопсии почки*.
  
  Пациенту показана госпитализация в специализированный стационар для выполнения пункционной биопсии почки с проведением иммуногистохимического и иммунофлуоресцентного исследования ткани почки.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)

Правильный ответ: острым постстрептококковым гломерулонефритом, вторичным ХГН в рамках системной патологии

• острым постстрептококковым гломерулонефритом, вторичным ХГН в рамках системной патологии

  Для острого постстрептококкового гломерулонефрита характерен остронефритический синдром, который включает гематурию, небольшую протеинурию, отеки, артериальную гипертензию, нарушение функции почек (увеличение креатинина, снижение СКФ). У 5-7% больных ОГН остронефритический синдром может сочетаться с нефротическим синдромом.
  
  _Однако отсутствие артериальной гипертензии, нарушения функции почек, длительность существования отеков в течение последних 3-х месяцев свидетельствует в пользу ХГН._
  
  ХГН в рамках СКВ или системных васкулитов может проявляться НС в сочетании с эритроцитурией, но чаще - остронефритическим синдромом.
  
  _Отсутствие у пациента клинических проявлений системности поражения (системы крови, кожи, суставов, легких и т.д), мужской пол (СКВ чаще болеют женщины) позволяют с большей вероятностью предполагать первичный ХГН._
  
  Для окончательного решения этих вопросов необходимо госпитализация в специализированный стационар для проведения иммунологических тестов на СКВ и васкулиты и выполнения биопсии почки.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: нефротический синдром, нарушение функции почек, сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром

• нефротический синдром, нарушение функции почек, сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром

  *Показания к госпитализации*
  
  • Нефротический синдром
  • Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи, особенно быстропрогрессирующая почечная недостаточность)
  • Артериальная гипертония (особенно тяжелая)
  • Массивные периферические отеки, нарушающие физическую активность больного. Тяжелые полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард),
  
  Стационарно проводится лечение отечного синдрома, артериальной гипертонии, проводится биопсия почки с последующим определением программы иммуносупрессивной терапии.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализацию в нефрологический стационар

• госпитализацию в нефрологический стационар

  Показаниями для госпитализации пациента в стационар является наличие нефротического синдрома, что требует проведения биопсии почки с определением морфологического варианта нефропатии и определения объема иммуносупрессивной терапии.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

• соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости, животных жиров, умеренным ограничением потребления белка

  * *Режим*
  
  Определяется тяжестью состояния, выраженностью отечного синдрома и АГ: при умеренных отеках и АГ - дозированный двигательный режим, при выраженных – постельный режим.
  
  * *Диета*
  
  Направлена на борьбу с задержкой в организме воды и натрия, умеренное ограничение белка, ограничение животных жиров. +
  Ограничение поваренной соли до 6-7 г в сут (2/3 чайной ложки) с максимальным ограничением продуктов, содержащих соль; при выраженных отеках – бессолевая диета. +
  Объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл.
  
  У пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка
  (0,8 г/кг/сут).
  Гиполипидемическая диета (по причине развития нефротической гиперхолестеринемии).
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: протеинурия более 1 г/cут, нефротический синдром, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, острое нарушение функции почек неясной этиологии

• протеинурия более 1 г/cут, нефротический синдром, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, острое нарушение функции почек неясной этиологии

  Показания к биопсии почки
  
  • Нефротический синдром,
  • Протеинурия более 1 г/cут
  • Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии)
  • Острое нарушение функции почек неясной этиологии
  • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: первичный и вторичный хронический гломерулонефрит (ХГН), амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, тромбоз сосудов почек, паранеопластический ХГН

• первичный и вторичный хронический гломерулонефрит (ХГН), амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, тромбоз сосудов почек, паранеопластический ХГН

  Нефротический синдром может развитья при:
  
  • Первичном ХГН
  • Диабетической нефропатии
  • Амилоидозе
  • Остром гломерулонефрите
  • Вторичных ГН при инфекционных заболеваниях
  (гепатиты В и С, ВИЧ, туберкулез, сифилис и др. )
  • Гломерулонефрите (ГН) при системных болезнях (СКВ, васкулиты и др.)
  • Лекарственном ГН
  • ГН при аллергических заболеваниях
  • Паранеопластическом ГН (при солидных и гематологических опухолях)
  • Тромбозе сосудов почек
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: инфекций, тромбозов

• инфекций, тромбозов

  Из осложнений НС наиболее часты инфекции различной локализации, периферические флебо- и артериотромбозы, отёк мозга, сетчатки глаза; наиболее прогностически неблагоприятен нефротический криз (гиповолемический шок).
  
  Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
  
  (1)

Правильный ответ: неровный контур, уменьшение размеров и толщины паренхимы почек при УЗИ; наличие других проявлений хронической почечной недостаточности (артериальной гипертонии, анемии, повышения уровня фосфора, паратгормона, калия крови)

• неровный контур, уменьшение размеров и толщины паренхимы почек при УЗИ; наличие других проявлений хронической почечной недостаточности (артериальной гипертонии, анемии, повышения уровня фосфора, паратгормона, калия крови)

  О наличии ХПН свидетельствуют:
  
  • Стойкое снижение СКФ
  • Низкий удельный вес мочи, никтурия
  • Уменьшение размеров почек, толщины паренхимы, неровный контур при УЗИ
  • Анемия
  • Вторичный гиперпаратиреоз (гиперфосфатемия, повышение уровня паратгормона)
  • Артериальная гипертония
  • Гиперкалиемия
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)