Радиотерапия - кейс 123 — задача № 123
Женщина 60 лет обратилась к врачу-радиотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу-радиотерапевту.
Жалобы
С жалобами на ощущение инородного тела в глотке при глотании, припухлость шеи слева.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка более 5 лет страдает хроническим тонзиллитом. Считает себя больной с июня 2010г., когда впервые обратила внимание на припухлость на шее слева. Тогда же появилась помеха при глотании. К врачу не обращалась. В октябре 2010г. в связи с постепенным ростом образования на шее обратилась к терапевту по месту жительства, который заподозрил злокачественную природу образования. В районной больнице выполнена биопсия лимфатического узла. Морфологическое заключение: метастаз недифференцированного, наиболее вероятно плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.
Анамнез жизни
* хронический тонзиллит в течении 5 лет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции отрицает
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 162 см, вес 85 кг. Температура тела 36,70С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72/мин, АД 120/65 мм рт.ст., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При осмотре асимметрии лица нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризма нет. Акт глотания не нарушен. Речь сохранена. Девиации языка нет. Небные миндалины с двух сторон значительно увеличены, рыхлой консистенции, безболезненные, размером до 5 см. в наибольшем измерении. При обследовании через рот: язык чистый, влажный, явных признаков опухолевого роста в доступных к осмотру полости рта и глотки не отмечено. Шея асимметрична из-за массивной очаговой патологии в подчелюстной и заушной области, верхней, средней и нижней трети слева в виде плотных малоподвижных безболезненных узлов, сливающихся в единый конгломерат. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Назофарингоскопия с биопсией
В области левой тубулярной складки с распространением на прилегающие отделы задней стенки носоглотки на площади 2,0х1,5 см определена инфильтрированная слизистая оболочка, граничащая с областью свода. Правый симметричные отделы не изменены. Морфологическое исследование из левой тубулярной складки: низкодифференцированный неороговевающий плоскоклеточный рак.
УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ
В мягких тканях на шее слева с переходом на подчелюстную, надключичную, область и заднебоковую поверхность шеи визуализируются множественные измененные гипоэхогенные лимфатические узлы с четкими контурами (без признаков выхода процесса за капсулу узлов и без признаков инвазии окружающей клетчатки), общим количеством не менее 20 – 25-ти, максимальными размерами: по передней поверхности больше слева 33х28х28 мм, подчелюстной 20х21х22 мм, в заушной области 32х20х34 мм, ближе к затылочной области 18х18 мм, ниже по заднебоковой поверхности шеи в средней трети 16х13 мм, в нижней трети 24х15х25 мм, по ходу сосудистого пучка шеи в верхней трети 34х27х40 мм, в средней трети 25х19х23 мм, в нижней трети 27х17х20 мм, надключичные 26х22 мм, 17х12 мм, 13х12 мм. При исследовании шеи справа патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы и дополнительные патологические образования не визуализируются. Морфологическое исследование лимфатического узла на шее слева: метастаз недифференцированного, наиболее вероятно плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.
Остеосцинтиграфия
Сцинтиграфических призаков мтс поражения костной системы не выявлено. Очаг гиперфиксаци РФМ в области верхне-грудного отдела позвоночника за счет дегенеративно-возрастных изменений.
Результаты лабораторного метода обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: назофарингоскопия с биопсией; УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ; КТ лицевого отдела и шеи
- назофарингоскопия с биопсией
Рекомендована назофарингоскопия с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений и увеличенных шейных ЛУ для цитологического и гистологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.4 Инструментальная диагностика
Рак ротоглотки. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018 - УЗИ ЛУ шеи, выполнение ТАБ под контролем УЗИ
Рекомендуется выполнить УЗИ ЛУ шеи.
Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы ЛУ шеи.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.4 Инструментальная диагностика
Рак ротоглотки. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018 - КТ лицевого отдела и шеи
Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.4 Инструментальная диагностика
Рак ротоглотки. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение вирусной нагрузки с количественным анализом количества копий EBV методом ПЦР
- определение вирусной нагрузки с количественным анализом количества копий EBV методом ПЦР
Рекомендуется выполнять: количество копий вируса EBV методом ПЦР в сыворотке крови.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак носоглотки. МКБ 10: С11. Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 5 лет). Стр. 9: 2.3 Лабораторная диагностика
Рак ротоглотки. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индукционная химиотерапия с последующей последовательной химиолучевой терапией
- индукционная химиотерапия с последующей последовательной химиолучевой терапией
Учитывая распространенность опухолевого процесса рекомендовано проведение индукционной ХТ с последующей последовательной ХЛТ
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 245 Основные принципы назначения лучевого лечения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индивидуальный подголовник и термосетка
- индивидуальный подголовник и термосетка
Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки вдоль туловища. Голову и шею фиксируют по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи в перпендикулярном положении. Методика фиксации: индивидуальный подголовник и термосетка.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 – 3
- 1 – 3
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. Сканирование проводится с применением лазерных центров. Вертикальный лазерный центр максимально точно совмещается со средней линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся X, Y и Z. КТ–сканировании толщина срезов и шаг сканирования составляют 3 мм. Для улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на рамке маски над макушкой; яремная вырезка
- на рамке маски над макушкой; яремная вырезка
Базовая точка центрации (нулевой скан) – на рамке маски над макушкой (сканирование головы и шеи целиком до яремной вырезки)
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: станцию оконтуривания
- станцию оконтуривания
Полученные данные КТ – топометрии записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования и оконтуривания по локальной сети.
Терапевтическая радиология, 2018г.
Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8 Рак орофарингеальной области. (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Стандарты лучевой терапии, 2019г.
Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регионарных метастазов по краю изображения без учета зоны отека
- регионарных метастазов по краю изображения без учета зоны отека
Для выделения GTV используют различные методы визуализации: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. При самостоятельной лучевой терапии GTV включает визуализируемую опухоль и метастазы в лимфатических узлах без отступа от опухоли.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Общие принципы лучевой терапии опухоли орофарингеальной области)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
CTV_70Gy - GTV + 3-5 мм (в зависимости от точности визуализации GTV с сокращением отступа относительно органов риска)
CTV2 – мишень включает CTV1 + 3-5 мм, а также включает зоны потенциального субклинического распространения опухоли. Также должны быть полностью включены группы лимфатических узлов, содержащие регионарные метастазы.
Объем профилактического облучения интактных регионарных лимфоколлекторов с Ib-V группы с обеих сторон и заглоточные лимфатические узлы.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5; 3-5
- 3-5; 3-5
PTV 1 (CTV1 + 3-5 мм), PTV 2 (CTV2 + 3-5 мм) во все стороны от границ CTV с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхности кожи.
Ссылка на источник:
Терапевтическая радиология, 2018/Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8. Рак орофарингеальной области (стр. 220 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2; 70 ; 50
- 2; 70 ; 50
При дистанционной лучевой терапии на первичный очаг рекомендуемые РОД 2Гр; СОД на первичную опухоль – 70 Гр. На регионарные зоны рекомендуемые РОД: 2Гр до СОД 50 Гр.
Терапевтическая радиология, 2018г.
Ссылка на источник:
Каприн А.Д., Мардынский Ю.С.
Глава 8 Рак орофарингеальной области. (стр. 248 Методики облучения). Стандарты лучевой терапии, 2019г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Максимально допустимая доза на глаза в соответствии с параметрами оптимизации Quantec, составляет Dmax 50 Гр
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)