Пульмонология - кейс 24 — задача № 24

Правильный ответ: жизнеугрожающая астма

• жизнеугрожающая астма

  Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: кислородотерапии

• кислородотерапии

  * Пациентам с обострением БА и SрО2<90% рекомендуется ингаляторное введение кислорода (4-5 литра в минуту через назальные канюли) [118, 128, 129].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SрО2 в пределах 93-95%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: системных ГКС

• системных ГКС

  * СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких [122, 123].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия селективными бета2-адреномиметиками в форме для ингаляций не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
  
  Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 40-50

• 40-50

  * Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  * Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: сальбутамола

• сальбутамола

  * Всем пациентам с тяжелым обострением БА в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать ингаляционных КДБА или комбинацию КДБА и ипратропия бромида [130, 131].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой; рентгенографию органов грудной клетки; пульсоксиметрию; бронходилатационный тест; спирометрию

• бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой

  Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия» рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке [32]. +
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Комментарии: Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких [55].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  * При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии (Табл.5) [1, 52, 53].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

• бронходилатационный тест

  * Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [28, 29].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

• спирометрию

  * У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 25, 26, 27].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма

• Аллергическая бронхиальная астма

  *Классификация БА по фенотипам*
  
  Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [10-12].
  
  *Аллергическая БА*: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС. +
  
  *Неаллергическая БА*: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
  
  *БА с поздним дебютом*: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокие дозы ИГКС. +
  
  *БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей*: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей. +
  
  *БА у больных с ожирением*: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением. +
  
  *Трудная для лечения БА* - это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ГКС)), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. 7.1).
  
  *Тяжелая астма* является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть больных тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4, интерлейкин 5, интерлейкин 13.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Комментарии: Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (рис. 1). Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
  
  Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ≥12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более

• ≥12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более

  Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: является маркёром аллергического воспаления

• является маркёром аллергического воспаления

  * В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
  
  Комментарии: Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
  
  Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4 или 5 ступени

• 4 или 5 ступени

  Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
  
  (1)