Пульмонология - кейс 25 — задача № 25

Правильные ответы: тропонин I (высокочувствительный); д-димер крови; натрийуретический пептид

• тропонин I (высокочувствительный)

  Повышение уровня тропонина Т или I свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

• д-димер крови

  Нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

• натрийуретический пептид

  Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) свидетельствует о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильные ответы: КТ-ангиография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; эхокардиография с цветным допплеровским картированием

• КТ-ангиография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием

  Выявление тромбоэмболии лёгочной артерии, её ветвей, очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

• эхокардиография с цветным допплеровским картированием

  Показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Характерными признаками легочной гипертензии являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА долевых ветвей правой легочной артерии. Острое течение. Риск высокий. Острое легочное сердце декомпенсированное

• ТЭЛА долевых ветвей правой легочной артерии. Острое течение. Риск высокий. Острое легочное сердце декомпенсированное

  Диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) установлен на основании анамнестических данных (внезапное появление одышки, слабости, головокружения, сердцебиения и болей в грудной клетке у больной , много лет страдающей варикозной болезнью вен нижних конечностей), объективных признаков (состояние тяжёлое, тахикардия и экстрасистолия, снижение АД со 160/90 до 110/70 мм рт. ст.) . Появление в последнее время болезненных плотных узелков по ходу вен, асимметричный характер отеков на ногах (преимущественно на правой голени) дает основание рассматривать это как проявление тромбофлебита вен этой конечности, являющегося источником эмболии в систему легочной артерии. Выявление при КТ-ангиографииучастков тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии с двух сторон подтверждают ТЭЛА. ТЭЛА осложнилась острым легочным сердцем с правожелудочковой декомпенсацией, на что указывает лёгочная гипертензия по данным ЭхоКГ. На правожелудочковую недостаточность указывают увеличение и болезненность печени, отеки обеих голеней. Внезапное начало, боль в грудной клетке, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца указывают на острое течение ТЭЛА. По представленным данным (без дополнительного обследования больной) риск смерти может рассматриваться как высокий. На это указывают тяжёлое общее состояние, быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности (одышка - 32 в минуту, акроцианоз), легочной артериальной гипертензии и острого легочного сердца с правожелудочковой сердечной недостаточностью, гипотонического синдрома (снижение систолического АД на 40 мм рт. ст., бледность кожных покровов, слабость, головокружение, тахикардия 120 в 1 минуту), признаки тромбофлебита периферических вен как источника повторных эмболий
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

Правильный ответ: острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка

• острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка

  В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся резкими нарушениями гемодинамики, при которых отсутствуют явные нарушения сократимости левого желудочка
  
  Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
  
  (1)

Правильный ответ: НФГ в дозе 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом

• НФГ в дозе 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом

  Стартовая доза НФГ 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом, далее желательно наладить инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин. НФГ предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту), повышенного риска кровотечений, у пациентов высокого риска с гипотензией, у больных с избыточным или недостаточным весом и пожилых. В остальных случаях можно начинать антикоагулянтную терапию с подкожного введения эноксапарина 1,0 мг/кг массы тела или фондапаринукса 5 мг при массе тела менее 50 кг; 7,5 мг при массе 50-100 кг и 10 мг для пациентов, вес которых превышает 100 кг. АЧТВ следует поддерживать в пределах 1,5-2,5 ВГН
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

Правильный ответ: сатурация ниже 90%

• сатурация ниже 90%

  При снижении SaO2 менее 90 %– оксигенотерапия 40-60% кислородом объемом 4-8 л/мин., титрование концентрации до достижения SaO2 более 90%
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: опиоидным анальгетикам

• опиоидным анальгетикам

  Для устранения болевого синдрома на фоне выраженной одышки необходимо использовать наркотические анальгетики (например, 1 мл 1% раствора морфина внутривенно дробно)
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: сцинтиграфии лёгких

• сцинтиграфии лёгких

  Сцинтиграфия лёгких позволяет выявлять нарушение кровообращения в случаях дефекта перфузии, соответствующего доле или целого легкого, с чувствительностью до 81% (высокая степень вероятности ТЭЛА), при дефектах, соответствующих сегменту легкого, - 50% (средняя степень вероятности ТЭЛА), при субсегментарных дефектах –около 9% (низкая степень вероятности ТЭЛА). Если дефекты перфузии не соответствуют сегментам, наличие ТЭЛА маловероятно
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: противопоказана

• противопоказана

  Абсолютное противопоказание в связи с высоким риском кровотечения
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: глубокие вены нижних конечностей

• глубокие вены нижних конечностей

  Источник эмболии ЛА в 90% случаев - тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных венах и в НПВ. Тромботические поражения правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА
  
  Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
  
  (1)

Правильный ответ: ≥11

• ≥11

  У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское общество хирургов, 2015г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Добиться снижения уровня ЛГ можно медикаментозно либо путем хирургического вмешательства - тромбинтимэктомии. Она технически выполнима в случаях постэмболической окклюзии центральных ЛА, существующей не более 3 лет, с уровнем легочно-артериального давления в пределах 51-100 мм рт. ст. и относительно сохранной функцией миокарда ПЖ
  
  Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
  
  (1)