Пульмонология - кейс 26 — задача № 26

Правильные ответы: бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам; клинический анализ крови; анализ крови на С-реактивный белок

• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• анализ крови на С-реактивный белок

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ; обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях; пульсоксиметрия

• ЭКГ

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
  
  ЭКГ в стандартных отведениях. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) .
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции); Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) .
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничной пневмонии нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (S. pneumonia), нетяжелое течение

• Внебольничной пневмонии нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (S. pneumonia), нетяжелое течение

  Учитывая жалобы (на температуру тела до 39°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (переохлаждение), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижней долей левого легкого, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделен возбудитель S. Pneumonia, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижней доле левого легкого). Уровень SpO2 норма.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: туберкулезом

• туберкулезом

  ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты. +
  Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (< 12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ. +
  С целью скрининга при подозрении на туберкулез может использоваться внутрикожный диагностический тест, содержащий антигены M. tuberculosis (диаскинтест), квантифероновый тест и его аналоги, культуральное исследование и/или ПЦР-диагностика клинических образцов (мокрота, БАЛ, плевральная жидкость) на M. tuberculosis; бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, характеризуется низкой чувствительностью.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

• лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

  Характеристика основных классов АМП +
  β-лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения []. Несмотря на рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.
  Макролиды +
  Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. psittaci. +
  Фторхинолоны +
  Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}CRB-65/ CURB-65

• {nbsp}CRB-65/ CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: азота мочевины

• азота мочевины

  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
  
  1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
  
  2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
  
  3) тахипноэ ≥ 30/мин;
  
  4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.;
  
  5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
  
  Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72 ч

• 48-72 ч

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. +
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) .
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: частота дыхания <20/мин, отсутствие гнойной мокроты

• частота дыхания <20/мин, отсутствие гнойной мокроты

  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС

• стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС

  Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС +
  При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки +
  Кашель +
  Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ +
  Хрипы при аускультации +
  Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания +
  Сохраняющаяся слабость, потливость +
  Проявления постинфекционной астении +
  Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) +
  Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
  
  (Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония)
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: иммунизацию пневмококковыми вакцинами

• иммунизацию пневмококковыми вакцинами

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Внебольничная пневмония», 2018. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48

• 48

  Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.
  
  (1)