Пульмонология - кейс 27 — задача № 27
Пациент, мужчина 65 лет направлен участковым врачом-терапевтом на консультацию к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, мужчина 65 лет направлен участковым врачом-терапевтом на консультацию к пульмонологу.
Жалобы
На одышку, кашель с выделением мокроты по утрам на протяжении около 10 лет, наличие чувства нехватки воздуха и тяжести в груди, слабость.
Анамнез заболевания
Кашель с выделением мокроты по утрам около 10 лет, до этого еще около 10 лет непостоянный кашель. Одышка, чувство нехватки воздуха появились около 5 лет назад и постепенно прогрессировали. Неоднократно выставлялся диагноз бронхит острый и хронический. Планового лечения на получал, только на фоне усиления симптоматики на фоне острых респираторных заболеваний, преимущественно самостоятельно народными средствами. Настоящее ухудшение после переохлаждения, в течение 3х дней отметил усиление одышки и кашля с увеличением объема выделяемой мокроты.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: пенсионер, в прошлом рабочий по переработке древесины
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ 2-3 раза в год. Артериальная гипертензия 2 стадии, лечится не регулярно, эпизодически.
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: аллергии нет
* Вредные привычки: курит до 1,5 пачек сигарет в день на протяжении около 40 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,8°С. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, акроцианоз. Периферические отеки отсутствуют. Больной пониженного питания, рост 178 см, вес 56 кг. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД 145/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *Результат* |
| До бронхолитика / После | ФЖЕЛ |
| 65 66 | ОФВ1 |
| 52 51 | ОФВ1/ФЖЕЛ |
| 64 62 |
Пульсоксиметрия
SpO296%
Эхокардиография
Аорта: корень Ао -36 (37) мм. Восходящий отдел 35 (37) мм
Полость левого предсердия: 37 (40) мм
Полость левого желудочка: КДР 50 (55) мм, КСР 34 (35) мм
Зон гипо-акинеза нет
ТМЖП 11 (7-11) мм, ТЗСЛЖ 10 (9-11)мм
Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 17 (15-19) мм
Митральный клапан: створки не изменены
Трикуспидальный клапан: створки не изменены
Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 33 х 43мм
НПВ -14,5 мм (не расширена).
Толщина стенки ПЖ 5 мм
Признаки легочной гипертензии-нет. СДЛА (по ТР) 26 мм рт.ст.
Конечный диастолический объем 114 (120) мл
Конечный систолический объем 43 (45) мл
Ударный объем 89 (80-100) мл
Фракция выброса 60% (норма >50%)
Заключение: Полости сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда не снижена
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* |
| Лейкоциты | 10*109л |
| Эритроциты | 5,2*1012л |
| Hb | 150 г/л |
| Тромбоциты | 199*109л |
| СОЭ | 18 имм/ч |
| Лимфоциты | 24% |
| П/я | 4,0% |
| С/я | 50% |
| Эозинофилы | 10% |
| Моноциты | 2,0% |
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений. Повышение воздушности во всех отделах, обеднение легочного рисунка
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ, преимущественно бронхитический вариант, GOLD II, редкие обострения, умеренные симптомы, клиническая группа В. Обострение средней тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
- пульсоксиметрия
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1) - спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см приложение Г4) [1, 21].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24].
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; клинический анализ крови
- рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1) - анализ газов артериальной крови
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии [27,31].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови [32]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
(ФКР Хроническая обструктивная болезнь легких 2018)
2.4 Другие методы диагностики
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Критерии оценки качества медицинской помощи - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценка симптомов по шкале mMRC или CAT
- оценка симптомов по шкале mMRC или CAT
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ [15]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ, преимущественно бронхитический вариант, GOLD II, редкие обострения, умеренные симптомы, клиническая группа В. Обострение средней тяжести
- ХОБЛ, преимущественно бронхитический вариант, GOLD II, редкие обострения, умеренные симптомы, клиническая группа В. Обострение средней тяжести
Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
У данного больного с длительным стажем табакокурения имеются типичные жалобы на одышку и хронический
кашель
(2)
Пожилой возраст пациента, преобладание в симптоматике кашля над одышкой, более соответствует бронхитическому фенотипу.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
По данным рентгенографии выявлена эмфизема, а результаты спирометрии свидетельствуют о необратимой обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ) <70%.
(3)
ОФВ1 52% (50-80%) соответствует среднетяжелому течению ХОБЛ
(4)
У пациента имеются выраженные симптомы, но низкая частота обострений, что соответствует клинической группе В.
(5)
Усиление симптомов, умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ свидетельствую об обострении процесса. Так как пациенту понадобилось обратиться за мед помощью с целью коррекции терапии – обострение средней степени.
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторно
- амбулаторно
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии слоедующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [1].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Обострение средней тяжести позволяет вести больного амбулаторно
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Отказ от курения. Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинации длительннодействующих антихолинергических препаратов / длительнодействующих β2-агонистов
- комбинации длительннодействующих антихолинергических препаратов / длительнодействующих β2-агонистов
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6) [53-56].
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид [62-67] (приложение Г6).
(2)
Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов [71-73].
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие холиноблокаторы
- короткодействующие холиноблокаторы
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: через небулайзер
- через небулайзер
Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиков
- антибиотиков
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: α1-антитрипсина в крови
- α1-антитрипсина в крови
Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови [32]
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)