Анестезиология-реаниматология - кейс 30 — задача № 30

Правильный ответ: 5 дней

• 5 дней

  Постпункционная головная боль (ППГБ) - головная боль, вызванная потерей цереброспинальной жидкости через прокол твердой мозговой оболочки, которая возникает в течение 5 дней после люмбальной пункции и обычно сопровождается напряжением мышц шеи и / или симптомами гипоакузии.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: женщин в возрасте от 15 до 50

• женщин в возрасте от 15 до 50

  Факторы влияющие на частоту возникновения ППГБ:
  
  * Возраст пациента
  
  Наиболее часто ППГБ возникают у пациентов в возрасте от 15 до 50 лет, в основном это пациенты трудоспособного возраста (31-50 лет), у которых ППГБ развивается с частотой 11.0%; прочие возраста - 4.2%.
  
  * Женский пол.
  
  Частота развития ППГБ у небеременных женщин выше по сравнению с аналогичными по возрасту мужчинами (11.1% женщины - 3.6% мужчины).
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 25

• 25

  Тип и калибр спинальной иглы
  
  Накопление данных о влиянии типа спинальной иглы на частоту развития ППГБ позволило сделать вывод о том, что при использовании иглы «карандашного типа» ППГБ развивается реже чем при использовании иглы с фасеточным срезом Квинке (Quincke). Оптимальными калибрами являются 25-26G: более крупный диаметр игл приводит к увеличению частоты развития ППГБ; при более тонком диаметре спинальных игл увеличивается частота попыток пункции субарахноидального пространства, так же связанная с увеличением частоты ППГБ (смотри раздел многократные попытки).
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковой навигации в ходе манипуляции

• ультразвуковой навигации в ходе манипуляции

  Ультразвуковая навигация
  
  Ультразвуковая навигация может уменьшить количество попыток пункции, позволяя оценить остистые отростки, межостистые промежутки, осуществить разметку места пункции, определить глубину расположения твердой мозговой оболочки, направление пункции, что позволит повысить успешность пункции субарахноидального пространства, снизить количество попыток.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Для профилактики ППГБ рекомендовано использовать ультразвуковую навигацию.
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  Комментарии: ультразвуковая навигация позволяет снизить количество попыток и травматичность пункции субарахноидального пространства
  
  (2)

Правильный ответ: умеренной

• умеренной

  Классификация
  
  По виду травмирующего твердую мозговую оболочку агента:
  
  * ППГБ после пункции спинальной иглой;
  
  * ППГБ после пункции эпидуральной иглой.
  
  По степени тяжести:
  
  * легкая (1-3 ЦРШ);
  
  * умеренная (4-6 ЦРШ) и/или наличие сопутствующей симптоматики (слуховых, вестибулярных, зрительных расстройств);
  
  * тяжёлая (7-10 ЦРШ) и/или развитие парезов, параличей черепно-мозговых нервов, других видов неврологического дефицита.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: неврологом

• неврологом

  При выявлении умеренных и тяжелых ППГБ рекомендована консультация врача- невролога
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).
  
  Комментарии: консультация врачом-неврологом проводится для исключения других возможных причин головных болей, оценки неврологического статуса пациента, раннего выявления сосудистых, геморрагических осложнений и рекомендаций по инструментальной оценке [21].
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: кофеин

• кофеин

  Кофеин - наиболее популярный препарат для консервативной терапии, который является препаратом первого выбора.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Рекомендуется использовать кофеин для лечения ППГБ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Кофеин является препаратом первого выбора. Он более эффективен при легкой и умеренной ППГБ. Перорально назначают в дозировке 300 мг. В международных руководствах по терапии ППГБ рекомендовано внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия (250 мг кофеина) - в Российской Федерации внутривенная форма кофеина не зарегистрирована. Улучшение наступает через 1-4 часа более чем у 70% пациентов
  
  (2)

Правильный ответ: 300

• 300

  Кофеин является препаратом первого выбора. Он более эффективен при легкой и умеренной ППГБ. Перорально назначают в дозировке 300 мг.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: аминофиллин

• аминофиллин

  Рекомендуется использовать аминофиллин для лечения ППГБ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Аминофиллин является препаратом второго выбора, его назначают в дозировке 250 мг - разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в течение 30 минут внутривенно 1 раз в день.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 250

• 250

  Аминофиллин является препаратом второго выбора, его назначают в дозировке 250 мг - разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в течение 30 минут внутривенно 1 раз в день.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: эпидуральное пломбирование кровью

• эпидуральное пломбирование кровью

  Эпидуральное пломбирование кровью ведет к снижению или прекращению постпункционной головной боли и является наиболее эффективным способом лечения ППГБ. Методика эпидурального пломбирования кровью приведена в приложении Г4.
  
  Эпидуральное пломбирование кровью у взрослых рекомендуется использовать для лечения ППГБ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Эпидуральное пломбирование может быть выполнено при неэффективности консервативной терапии, а также в более ранние сроки. Объём вводимой крови в эпидуральное пространство является дискуссионным: систематизированные обзоры показывают наибольшую эффективность 20 мл, однако при появлении головной боли, тошноты, чувства распирания в спине, бедрах, ягодицах в ходе инъекции необходимо остановить введение крови – если симптомы не исчезают, то прекратить введение сократив объем вводимой аутокрови (приложение Г4).
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: постельный

• постельный

  При постановке диагноза ППГБ рекомендуется базовая консервативная терапия:
  
  * постельный режим (при наличии умеренных и тяжелых ППГБ, появлении неврологической симптоматики);
  
  * положение в кровати - наиболее удобное для пациента;
  
  * инфузионная терапия;
  
  * анальгетики (парацетамол**, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты и т. д.) при сильных головных болях;
  
  * противорвотное (по показаниям) [3][29][30][31][28].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Постельный режим позволяет уменьшить давление в подпаутинном пространстве и облегчает закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке, снижает риск тяжелых осложнений. Инфузионная терапия не влияет на продолжительность симптомов, но позволяет избежать обезвоживания, увеличивает продукцию ликвора. Анальгетики (парацетамол**, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты) назначают при сильных головных болях. Противорвотные препараты применяют по показаниям.
  
  Постпункционная головная боль (ППГБ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)