Акушерство и гинекология

Женщина 64 лет обратилась к акушеру-гинекологу женской консультации

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 64 лет обратилась к акушеру-гинекологу женской консультации

Жалобы

На периодические кровянистые выделения из половых путей, периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, учащенное мочеиспускание.

Анамнез заболевания

Вышеописанные симптомы впервые появились 3 месяца назад. К врачу не обращалась.

Анамнез жизни

Соматический статус: хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа.

Менструальная функция - менархе с 10 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

Генеративная функция - Беременностей - 2, Родов - 0, 2 - искусственных аборта, без осложнений..

Менопауза с 55 лет.

- курит более 40 лет, по 1 пачке сигарет в день;

- алкоголем не злоупотребляет

- профессиональных вредностей не имеет.

- аллергологический анамнез: не отягощен

- наследственность: у бабушки по материнской линии – миома матки.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 88 кг, рост 158 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы: нормальной окраски и влажности. Склеры физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы: не увеличены. Периферические отеки не визуализируются. Периферические артерии и вены: пульсация на периферических артериях достаточная, вены не расширены, пульс 76 уд в мин..

Аускультативно: тоны сердца ясные, шумов нет. Частота дыхания в мин: 16.

Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена, пальпация безболезненна.

Физиологические отправления: без особенностей, со слов больной.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Паховые лимфоузлы не увеличены.

PS: выделения из половых путей кровянистые, скудные. Слизистая влагалища бледно-розового цвета, атрофична. Влагалищная часть шейки матки визуально не изменена.

PV: Тело матки увеличено до 14-15 недель условной беременности, деформировано за счет множественных плотных узлов, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Инфильтратов в малом тазу нет.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Референсные значения	Результат	Ед. изм.
Гемоглобин	118 - 140	86,0	г/л
Гематокрит	36 - 42	33,2	%
Лейкоциты	4,00 - 9,00	6,4	109/л
Эритроциты	4,00 - 5,70	3,37	1012/л
Тромбоциты	150,0 - 320,0	308,0	109/л
Лимфоциты	19 - 37	19,2	%
Моноциты	3,0 - 11,0	5,1	%
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	71.6	%
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1,2	%
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6	%

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	результат	Ед. изм.
Креатинин	3,0 - 17,0	56	мкмоль/л
Мочевина	2,5 - 6,7	3,1	Ммоль/л
АСТ	15,0 - 37,0	19,0	Ед/л
АЛТ	15,0 - 61,0	60,0	Ед/л

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

Размеры матки 136х91х125 мм. По правой боковой стенке интерстициальный субмукозный узел 56х47 мм. По левой боковой стенке миоматозный узел 32х41х32 мм с интрамуральным компонентом более 50%. По боковой стенке интрамуральный узел 40х51х48 мм .

Полость матки – линейная, М-эхо-2 мм . Яичники четко не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.Заключение: Множественная миома матки.

Результаты обследования

Раздельное диагностическое выскабливание

На фоне атрофичного эндометрия определяются множественные подслизистые миоматозные узлы, наибольшими размерами до 6 см в диаметре.

Гистологически: атрофичный эндометрий

Заключение из исходной задачи