Онкология - кейс 151 — задача № 151
Больная И. 52 лет обратилась в клинику к онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная И. 52 лет обратилась в клинику к онкологу.
Жалобы
на отек и покраснение кожи левой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Около полугода назад больная самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. К врачу не обращалась, не лечилась. Неделю назад стала отмечать покраснение кожи, отечность этой железы. Заметила втянутость левого соска. Образование в молочной железе увеличилось в размерах.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Хронический холецистит, вне обострения. Миома матки малых размеров. +
Опухолевые заболевания в семье: отрицает +
Замужем. Роды-1. Аборт-1. Лактация до 7 месяцев, был левосторонний мастит. Перименопауза +
Аллергический анамнез: непереносимость анальгина! +
Профессиональные вредности отсутствуют +
Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Левая больше правой. Кожа левой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Левый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани левой молочной железе в верхне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5х3,5 см.
Правая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 3 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены
Результаты обследования
Инструментальная диагностика: Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. +
Кожа, сосок, ареола не изменены. +
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75% фиброзно-железистой ткани). +
Образований в ткани молочной железы не выявлено. +
Во всем объеме молочной железы рассеянные дистрофические микрокальцинаты по типу склерозирующего аденоза. +
Патологические л/у не визуализируются.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. +
Кожа на всем протяжении утолщена, гиперемирована. +
Сосок втянут. +
Ареола утолщена. +
Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки всей молочной железы. +
III тип плотности ткани молочной железы (около 50-75 % фиброзно-железистой ткани). +
Диффузная инфильтрация ткани всей молочной железы. +
В верхнее-наружном квадранте (средний отдел) 5,0х4,6х4,5 см. +
В структуре образования выявляются злокачественные кальцинаты. +
В аксиллярной области мтс л/у до 2.5 см.
*Заключение:* Левая молочная железа: Категория BI-RADS 5(вероятность рака молочной железы более 95%). +
Правая молочная железа: Категория BI-RADS 2 (доброкачественные кальцинаты).
Кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
*Гистологическое заключение*: в молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2= 1+, Ki67=60%
Тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Цитологическое исследование пунктата подмышечных лимфоузлов слева: 8010/3 Рак, БДУ
Анализ крови на онкомаркер СА15-3
СА 15-3 _ 24 МЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень: не увеличена, контур ровный, структура с признаками диффузных дистрофических изменений на фоне которых в проекции С-7 С- 8 определяется гиперэхогенное образование с четким неровным контуром до 2,8 см. в д - вероятнее всего - гемангиома. +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Вены портальной системы не расширены. +
В области ворот печени без дополнительных образований.
Желчный пузырь: не увеличен, с перегибом, содержимое однородное.
Мочевой пузырь: без экзофитных образований, стенки не утолщены, содержимое однородное.
Малый таз: трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, миометрий диффузно-неоднородный, в средней трети передней стенки визуализируется интерстициальный миоматозный узел до 1,5 см в диаметре. +
Эндометрий толщиной 5 мм, вне фаз. +
Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. +
Яичники не увеличены, плоские. +
Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
*Заключение:* Без ультразвуковых признаков Mts.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. +
Небольшой линейный фиброзный тяж в язычковых отделах верхней доли левого лёгкого. +
Корни лёгких и средостение не расширены. +
Жидкости в плевральных полостях нет.
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено. +
Признаки дистрофических изменений в позвоночнике и крупных суставах.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева; кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
- инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Для обнаружения новообразований в молочной железе рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2) - тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
Для правильного стадирования по системе TNM да начала лечения рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном их метастатическом поражении
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки; остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - остеосцинтиграфия
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны, рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
- Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован. Согласно классификации по системе TNM (7 издание, 2010 Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования): Т4б–отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальный В HER-2 негативный
- люминальный В HER-2 негативный
Люминальный В HER-2 негативный подтип предполагает наличие следующих факторов:
* рецепторы эстрогенов положительные
* HER2 негативный
* Ki67 любой
* рецепторы прогестерона любые
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственную терапию
- лекарственную терапию
Рак молочной железы стадий IIIA (кромеT3N1M0),IIIB и IIIC, в т.ч. инфильтративно-отечная форма, является первично неоперабельным и требует лекарственной терапии в качестве первого этапа лечения. Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано. Основной целью лекарственной терапии является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
- 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
Для проведения неоадъювантной системной терапии с учетом молекулярно-биологического подтипа опухоли рекомендуется при Т2-Т4 (>20 мм) или N+: антрациклины →таксаны (с последующей гормонотерапией). Рекомендуется последовательное (а не одновременное!) использование антрациклинов и таксанов.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
- радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
Рекомендуется выполнять мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно-мышечным лоскутом.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую и гормонотерапию
- лучевую и гормонотерапию
Рекомендуется лучевую терапию после РМЭ или органосохраняющих операций у больных местно-распространёнными формами РМЖ проводить вне зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли после неоадъювантной лекарственной терапии.
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной химиотерапии или анти-HER2 терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
- РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
Рекомендуется после РМЭ или органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – надподключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр. При необходимости возможно проведение «буста» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс лечения. При наличии остаточных метастазов в над- или подключичных л/узлвх рекомендовано их локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс ЛТ
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиэстрогены
- антиэстрогены
При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола. Антиэстрогены могут использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение комплекса ЛФК
- выполнение комплекса ЛФК
Рекомендуется с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне начинать раннее выполнение комплекса ЛФК
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ношение компрессионного трикотажа
- ношение компрессионного трикотажа
Рекомендуется при возникновении лимфостаза проводить полную противозастойную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей.
Клинические рекомендации Рак молочной железы (2017г)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак молочной железы, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)