Лечебное дело - кейс 632 — задача № 632

Больной 69 лет обратился в поликлинику по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 69 лет обратился в поликлинику по месту жительства.

Жалобы

На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 2 часа волнообразного характера, не купирующееся после приема 2 таблеток нитроглицерина.

Анамнез заболевания

* Утром после умеренной физической нагрузки (дыхательная гимнастика) отметил появление чувства сжатия за грудиной впервые в жизни;

* медикаментозную терапию ранее не получал.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту;

* по профессии бухгалтер;

* перенесенные заболевания и операции: лапароскопическая холецистэктомия в возрасте 56 лет;

* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 45 лет, мать страдает артериальной гипертензией, брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет;

* вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 50 лет, употребление алкоголя, наркотиков отрицает;

* регулярно не обследовался, к врачам не обращался.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Вес 90 кг, рост 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 36,6ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 уд в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

МВ-фракция креатинкиназы в динамике

96 ЕД/л (0-24 ЕД/л), через 6 часов – 223 ЕД/л (0-24 ЕД/л), через 12 часов – 180 ЕД/л (0-24 ЕД/л)

Тропонин I в динамике

22 нг/мл (норма менее 0,028 нг/мл), через 6 часов – 52 нг/мл (норма менее 0,028 нг/мл), через 12 часов – 37 нг/мл (норма менее 0,028 нг/мл)

АСТ и АЛТ

АСТ 29 ЕД/л (N 0-40), АЛТ 33 ЕД/л (N 0-40)

Гормоны щитовидной железы

Т3 3,1 пмоль/л (N 2,6-5,7), ТТГ 3,2 мЕД/л (N 0,4-4,0)

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое

Коронароангиография

Левый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА стенозирован в терминальном отделе на 50%. Передняя нисходящая артерия в устье стенозирована на 60%, далее в среднем сегменте после отхождения крупной ДА окклюзирована. Огибающая артерия в средней трети сужена на 30%. Правая коронарная артерия не изменена.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

ИБС. Острый инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий

Дополнительная информация

Пациент транспортирован в кардиореанимационное отделение ГБ, где пожаловался на резкое ухудшение состояния: ощущение сердцебиения, жжение за грудиной.

На повторно снятой ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧЖС 145-167 в мин, элевация ST в I, II, aVL, V2-6