Терапия - кейс 198 — задача № 198

Больная С., 18 лет, обратилась в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная С., 18 лет, обратилась в поликлинику

Жалобы

На слабость, снижение аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, желтушное окрашивание склер и кожи

Анамнез заболевания

* Заболела остро, когда отметила повышение температуры до 38,5°C, появление «ломоты» в теле, недомогания, слабости. Принимала самостоятельно жаропонижающие средства.
* Самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, слабость нарастала, была однократная рвота, стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, температура тела повысилась до 38°C.
* На 6-й день болезни больная отметила снижение температуры тела и некоторое улучшение общего самочувствия, но окружающие заметили желтушность склер и кожи, что послужило причиной обращения к врачу.

Анамнез жизни

* Студентка
* Перенесенные заболевания: детские инфекции
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Эпиданамнез: за 1 месяц до настоящего заболевания отдыхала в студенческом лагере. Нередко питается в предприятиях общественного питания. Внутривенные инъекции, операции, лечение у стоматолога за последние 6 месяцев отрицает. Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

* Температура тела 36,7°С.
* Склеры иктеричны, кожный покров желтушной окраски, чистый.
* Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* Периферические лимфатические узлы не увеличены
* В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в мин.
* Тоны сердца ясные, ЧСС – 58 уд. в мин, АД – 90/60 мм рт.ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом.
* Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.
* Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край печени закруглен, мягко-эластичен, чувствителен. Пальпируется селезенка.
* Кал ахоличен. Моча темная.
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок	64 - 83 г/л	76
Альбумин	32 - 50 г/л	41
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л	1540
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л	1100
Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л	234
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л	98
Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л	120,0
Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л	95,5
Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л	4,4
Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л	3,7
Креатинин	53 - 115 мкмоль/л	72
Амилаза	28-100 Ед/л	48

Иммуноферментный анализ крови

Показатели	Результат
HBs-Ag	Отрицательный
AntiHBcor IgM	Отрицательный
Anti-HAV Ig M	Положительный
Anti-HCV	Отрицательный

Реакция гетероагглютинации Хофф-Бауэра

Реакция отрицательная.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 138 мм, левой доли до 82 мм, контур ровный, эхо-структура диффузно неоднородная, эхогенность паренхимы повышена, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). +
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. +
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. +
Селезенка: размеры 133х42, контур ровный, эхо-структура однородная.

*Заключение*:Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки.

Заключение из исходной задачи