Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 60 — задача № 60
Женщина, 73 лет обратилась к врачу сердечно-сосудистому хирургу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 73 лет обратилась к врачу сердечно-сосудистому хирургу.
Жалобы
На одышку, слабость, повышенную утомляемость, давящие боли за грудиной при физической нагрузке (ходьбе на 50-100 метров), проходящие после непродолжительного отдыха.
Анамнез заболевания
Дегенеративный стеноз аортального клапана выявлен два года назад. Гипертонический анамнез с 50 лет. Максимальное повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. На фоне терапии в последние пять лет достигнуты целевые уровни АД, адаптирована к 140/90 мм. рт ст. Принимает эналаприл, верошпирон, торасемид. Последний год наблюдает ухудшение самочувствия. Положительного эффекта от консервативной терапии не ощущает.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние средней степени. Рост 154 см, масса тела 78 кг. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены; выслушивается грубый систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, с иррадиацией на сосуды шеи. ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
P 0,1; PQ 0,18; QRS 0,1; QТ 0,32
Направление электрической оси сердца: влево
Ритм: Синусовый с частотой 80 в мин.
Нарушение проводимости: Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Гипертрофия предсердий левого: нет правого: нет
Гипертрофия желудочков левого: с систолической перегрузкой правого: нет
Признаков коронарной недостаточности: нет
Подъем сегмента ST: Нет
Рентгенография органов грудной клетки
Легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и инфильтративные тени в них не выявляются. Легочный сосудистый рисунок усилен в корнях, структурен. Диафрагма расположена типично, синусы плевры свободны. Сердце-СЛК=51%, расположение ближе к горизонтальному. Аорта расширена в восходящей части, плотная. Инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено. Рентген-признаки порока сердца с поражением аортального клапана.
Эхокардиографическое исследование
Увеличена полость ЛП. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка 74%. Показатели глобальной систолической функции миокарда левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ нарушена по 1 типу. Стенки аорты плотные. Восходящий отдел аорты 4,0 см. Фиброзное кольцо аортального клапана 2,1 см. Створки аортального клапана изменены склерозом, ограничены в подвижности. Склероз "переходит" на зону митрально-аортального контакта. Систолический поток ускорен. Пиковый градиент ЛЖ/Ао 135 мм рт.ст., средний 83 мм рт.ст., площадь по допплеру 0,64 см2. Аортальная регургитация 1-2 степени, распространяется узким потоком, незначительная по объему (V.contracta-0,34 см). МЖП 1,3 см, выходной тракт ЛЖ свободен. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Расчетное систолическое давление в ЛА 38 мм рт.ст. Признаков экссудативного перикардита и выпота в плевральных полостях нет.
УЗИ органов брюшной полости
В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Печень обычно расположена, нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Толщина левой доли – до 61 мм, правой - до 145 мм, толщина «хвостатой» доли – до 20 мм. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Портальная вена до 10 мм, диаметр нижней полой вены – до 13 мм. Желчный пузырь рентгеноконтрастных конкрементов не содержит. Селезенка 126Х46 мм, паренхима однородной структуры, без особенностей. Надпочечники нормальных размеров и формы, дополнительных образований в них нет. Поджелудочная железа обычно расположена, 22Х7Х18 мм, панкреатический проток не расширен. Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии без патологии. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Забрюшинные лимфоузлы, лимфоузлы таза не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены. *Заключение:* патологии не выявлено.
МСКТ головного мозга
Участков ишемии в кортикально-субкортикальных отделах не определяется. Желудочки мозга не расширены, не деформированы, боковые желудочки симметричные. Конвекситальные субарахноидальные пространства и базальные ликворные цистерны не сужены. Срединные структуры не смещены.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня натрийуретических гормонов
NT-pro-BNP 135 пг/мл
| *Возраст* | *Референсные значения* |
| 0 - 75 лет | 0 - 125 пг/мл |
| Старше 75 лет | 0 - 450 пг/мл |
BNP 45 пг/мл (Норма 0,5-30 пг/мл )
Проведение биохимического и клинического анализов крови
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Единица измерения* | *Норма* |
| Креатинин | 79 | мкмоль/л | жен - 53-97 |
| Мочевина | 5,8 | ммоль/л | 2,5-8,3 |
| АЛТ | 19 | ед/л | жен - до 31 |
| АСТ | 27 | ед/л | жен - до 31 |
| Натрий | 139 | ммоль/л | 136 - 145 |
| Калий | 3,9 | ммоль/л | 3,5 - 5,1 |
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Единица измерения* | *Норма* |
| Гематокрит | 36,2 | % | жен - 35-47 |
| Гемоглобин | 118 | г/л | жен - 117-161 |
| Эритроциты | 4,1 | 1012 клеток/л | жен - 3,8-5,3 |
| Средний объем эритроцитов (MCV) | 87.5 | фл | жен – 81-102 |
| Распределение эритроцитов по величине (RDW) | 14,6 | % | 11,6 – 14,8 |
| MCH | 31 | пг | 27 - 35 |
| MCHC | 310 | г/л | 310-360 |
| Тромбоциты | 167 | 103 клеток/мкл | 150-400 |
| Лейкоциты | 7,2 | 103 клеток/мкл | 4,5-11 |
| Лимфоциты | 26,5 | % | 19-37 |
| Нейтрофилы | 55,3 | % | 48-78 |
| Нейтрофилы (палочкоядерные) | 1 | % | 1-6 |
| Промиелоциты | 0 | % | 0 |
| Миелоциты | 0 | % | 0 |
| Бласты | 0 | % | 0 |
| Моноциты | 11 | % | 3-11 |
| Эозинофилы | 2,2 | % | 1-5 |
| Базофилы | 0,1 | % | < 1,0 |
| СОЭ | 4 | жен.- <12 | |
| Лейкоцитарный индекс | 1,2 | 1±0,5 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дегенеративный порок сердца. Выраженный аортальный стеноз, 3 степени, 3 стадия. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографическое исследование; электрокардиография; рентгенография органов грудной клетки
- эхокардиографическое исследование
У пациентов с аортальным стенозом рекомендуется проведение эхокардиографии в следующих случаях:
-при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или симптомов, указывающих на АС;
-для диагностики и оценки тяжести АС;
-для оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ;
-для повторной оценки при изменении клинической симптоматики. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств I).
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1) - электрокардиография
Отсутствие/наличие гипертрофии желудочков, дилатации предсердий, аритмий, нарушений проводимости, перенесенного инфаркта миокарда и признаков острой ишемии на ЭКГ является важной информацией. В случае выявления патологических изменений на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, таких как желудочковая гипертрофия или перенесенный инфаркт, должно проводится более тщательное обследование. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки дает качественную информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении и кальцификации сердца и грудной аорты. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение биохимического и клинического анализов крови; определение уровня натрийуретических гормонов
- проведение биохимического и клинического анализов крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий, натрий), биохимического анализа крови, общего (клинического) анализа мочи. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» министерства здравоохранения РФ.
Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава Росси, 2020 г.
(1) - определение уровня натрийуретических гормонов
Натрийуретические гормоны - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза, контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических гормонов у не леченных больных практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Уровни N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP) <300 пг/мл и <100 пг/мл для мозгового натрийуретического пептида (BNP) являются “отрезными” для исключения диагноза СН у больных с острым началом симптомов. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН, что подразумевает продолжение поиска экстракардиальной патологии. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» министерства здравоохранения РФ.
Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава Росси, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективной коронарной ангиографии
- селективной коронарной ангиографии
Рекомендуется перед протезированием аортального клапана проведение коронарной ангиографии пациентам с аортальным стенозом с риском ИБС, и в случаях, когда состояние коронарных артерий не удалось оценить неинвазивными методами. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств I)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дегенеративный порок сердца. Выраженный аортальный стеноз, 3 степени, 3 стадия. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA)
- Дегенеративный порок сердца. Выраженный аортальный стеноз, 3 степени, 3 стадия. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA)
Полученные данные при сборе жалоб и анамнеза, в ходе физикального обследования подтверждены данными инструментальных методов исследования, на основании которых верифицирован аортальный стеноз.
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинически значимые проявления ХСН по малому кругу кровообращения
- клинически значимые проявления ХСН по малому кругу кровообращения
У пациента наряду с симптомами стеноза аортального клапана, имеются клинически значимые проявления хронической сердечной недостаточности, снижение качества жизни
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов АПФ
- ингибиторов АПФ
Рекомендуется применении вазодилататоров в комплексном лечении сердечной недостаточности у пациента с декомпенсированным АС. Медикаментозное лечение рекомендуется как этап подготовки к оперативному лечению или для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и облегчения состояния больных, имеющих противопоказания к операции (сопутствующие заболевания, злокачественные заболевания и т.д.). Осторожное уменьшение объема циркулирующей крови и преднагрузки ЛЖ могут быть эффективны у некоторых пациентов с симптомами сердечной недостаточности. Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или ингибиторы ангиотензина II. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечных гликозидов
- сердечных гликозидов
Рекомендуется применение сердечных гликозидов, диуретиков для уменьшения симптомов сердечной недостаточности. Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования аортального стеноза. Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением аортального клапана для профилактики, сопутствующей ИБС при наличии таковой. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное вмешательство в плановом порядке
- оперативное вмешательство в плановом порядке
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом. Однако выбор оперативного вмешательства должен определяться с учетом многих факторов, по заключению мультидисциплинарной команды. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протезирование аортального клапана биологическим протезом
- протезирование аортального клапана биологическим протезом
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом. У взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным аортальным стенозом, протезирование аортального клапана является единственным эффективным лечением. Биопротез следует рассматривать у пациентов старше 65 лет для протезирования в аортальной позиции или старше 70 лет в митральной позиции, или лиц с ожидаемой продолжительностью жизни ниже ожидаемой долговечности биопротеза. Выбор типа протеза требует тщательного анализа не только возраста, но и других факторов. Класс рекомендаций ЕОК – 2а (уровень достоверности доказательств ЕОК - С
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
https://scardio.ru/content/Guidelines/valves_7_rkj_2018.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом. У взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным аортальным стенозом, протезирование аортального клапана является единственным эффективным лечением. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств I)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-12
- 6-12
После протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога. Первое обследование рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств I)
Клинические рекомендации «Аортальный стеноз» министерства здравоохранения РФ.
Аортальный стеноз. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)