Гастроэнтерология - кейс 302 — задача № 302
Пациент М. 42 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М. 42 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
- на увеличение живота в объеме
- отеки стоп
- желтушное окрашивание склер
Анамнез заболевания
Около 10 лет назад при предоперационном обследовании в крови пациента был выявлен HBsAg. Больной отказался от антивирусного лечения, так как оно было дорогостоящим и он, не имея жалоб, не считал, что в нем есть необходимость. 2 года назад пациент впервые заметил увеличение объема живота. Был диагностирован цирроз печени, проведено лечение диуретиками с положительным эффектом: асцит разрешился. От предложенного антивирусного лечения пациент отказался повторно по тем же причинам. Три дня назад после алкогольного эксцесса живот опять увеличился в объеме, появились отеки стоп и желтуха, в связи с чем пациент обратился к врачу.
Анамнез жизни
- Рос и развивался соответственно возрасту
- Работает водителем
- В анамнезе – хронический гастрит, аппендэктомия в 29 лет
- Наследственность: отец умер в 58 лет от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 15 лет здоров
- Не курит, употреблял около 100 мл водки ежедневно на протяжении 20 лет
- В юношестве применял внутривенные наркотические препараты
- Лекарственные средства не принимает
- Питание регулярное, аппетит снижен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, t тела – 36,7°C. Кожные покровы субиктеричные, сухие; склеры желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. Ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 17х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Результаты
УЗИ органов брюшной полости
В брюшной полости большое количество свободной жидкости. Вены портальной системы расширены. Гепатомегалия. Спленомегалия. Контуры печени неровные, в правой доле обнаружено гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, с активным кровотоком, размером 2,5 см.
Сцинтиграфия печени
Обнаружен горячий очаг в правой доле печени.
Результаты
МРТ с введением гепатотропного контраста
Образование неоднородно, накапливает контраст в артериальную фазу. В венозную фазу контраст интенсивно вымывается. В отсроченную фазу образование гипоинтенсивно. Инвазии в сосуды нет.
Результаты
Альфа-фетопротеин
520 нг/мл (норма до 15 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости пациентам с циррозом печени с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени.
УЗИ органов брюшной полости является доступным и эффективным методом диагностики даже минимального асцита. Использование более дорогих и менее доступных методов визуализации (КТ и МРТ), а также инвазивных методов (лапароскопии) для данных целей не целесообразно. Сцинтиграфия печени не используется для выявления асцита.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатоцеллюлярный рак
- гепатоцеллюлярный рак
Критерии установления диагноза/состояния – на основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных, … инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний.
Чаще всего гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне хронического заболевания печени – цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита.
Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска развития хронических заболеваний печени (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, перенесенный вирусный гепатит)
Учитывая наличие у больного цирроза печени, длительно текущей нелеченой HBV-инфекции, неровности и нечеткости контуров образования и выраженного кровотока в нем, выявленные при компьютерной томографии брюшной полости наиболее вероятно, что образования является гепатоцеллюлярным раком. Гемангиома по данным УЗИ обычно не имеет кровотока, ее контуры четкие. Холангиоцеллюлярный рак ассоциирован прежде всего с первичным склерозирующим холангитом и является довольно редким первичным злокачественным образованием печени. Гепатоцеллюлярная аденома не ассоциирована с циррозом печени и, как правило, связана с метаболическим синдромом, потреблением андрогенных препаратов или гликогенозом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ с введением гепатотропного контраста
- МРТ с введением гепатотропного контраста
При подозрении на гепатоцеллюлярный рак рекомендуется выполнить КТ или МРТ с введением внутривенного контраста.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-фетопротеина
- альфа-фетопротеина
Рекомендуется пациентам с подозрением на гепатоцеллюлярный рак … выполнить определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа-фетопротеина (АФП) для оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения.
Альфа-фетопротеин является биомаркером гепатоцеллюлярного рака.
Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг/мл или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
- делает диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак
- Гепатоцеллюлярный рак
Критерии установления диагноза/состояния – на основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных, лабораторных и инструментальных исследований распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний.
При наличии гиперваскулярного узлового образования в печени (≥2 см) на фоне цирроза концентрация в крови альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл определенно подтверждает диагноз гепатоцеллюлярного рака.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Барселонской
- Барселонской
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения
Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
- класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения
Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения
Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: A
- A
Стадии А соответствует наличие одиночного узла 2,5 см в диаметре без инвазии в сосуды, класс А цирроза печени по Child-Pugh, удовлетворительное состояние больного.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантации печени
- трансплантации печени
Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и др.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана при выявлении виремии, независимо от активности сывороточной АЛТ
- показана при выявлении виремии, независимо от активности сывороточной АЛТ
У больных циррозом назначать противовирусную терапию требуется при любом определяемом уровне виремии, независимо от активности АлАТ.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В.
(1)
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)