Гастроэнтерология - кейс 301 — задача № 301
Больная 49 лет обратилась за консультацией гастроэнтеролога в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 49 лет обратилась за консультацией гастроэнтеролога в поликлинику
Жалобы
* желтушность кожных покровов
* тяжесть в правом подреберье
* увеличение живота в объеме
* горечь во рту, снижение аппетита
* плохой сон, сонливость днем
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально.
* Туберкулез, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
* В течение 2-х лет установлен диагноз - сахарный диабет 2 типа, инсулинотерапия.
* Лекарственные препараты постоянно не принимает (кроме инсулина).
* Аллергологический анамнез - не отягощен.
* Наследственность: отец и мать страдали артериальной гипертонией.
* Вредные привычки: курит по 10 сигарет в течение 20 лет, употребляет до 400 мл водки еженедельно, иногда по несколько дней подряд употребляет различные алкогольные напитки: пиво, коньяк, водку.
* Страховой анамнез: имеет свой бизнес (продажа цветов).
Анамнез жизни
Считает больной около 6-8 месяцев с постепенным нарастанием симптомов. Заболевание началось с появления вздутия живота, затем появилась желтушность склер и кожи, общая слабость, тошнота; абдоминальных болей не отмечала. Была осмотрена инфекционистом, исключен острый вирусный гепатит, затем госпитализирована в терапевтическое отделение стационара. Медицинские документы пациентка не предоставила (недавно переехала из другого города), но рассказала, что лечение включало в себя внутривенные инфузии и «удаление жидкости из правого легкого». Была выписана с улучшением: желтуха купирована, симптомов диспепсии не отмечала. Со слов, прием алкоголя не прекратила. Настоящее ухудшение в течение месяца после злоупотребления алкоголем (около 300 мл водки ежедневно в течение 7 дней). Отметила вновь появление желтухи, увеличение живота, вздутие в животе. Самостоятельно лекарства не принимала. Обратилась на консультацию в поликлинику.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Пастозность голеней. Умеренно повышенного питания. Рост 173 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела – 28,1 кг/м2. Кожные покровы и слизистые желтушные, умеренно бледные. На коже грудной клетки зоны декольте отмечаются телеангиоэктазии в умеренном количестве, пальмарная эритема. Одышки в покое нет. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание по всем полям, незначительно ослабленное справа, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный по всем полям, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в мин. Мягкий систолический шум в I точке аускультации. АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, с желтым налетом. Живот мягкий, увеличен в размере. Печень выступает из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 8 см, при пальпации безболезненная, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову 17-16-14 см. Селезенка выступает из-под рёберной дуги на 5 см, безболезненная при пальпации, плотно-эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Обозначение|Результат|Референсные значения | Количество лейкоцитов, | WBC|13,2|3,4-10,8 | Количество эритроцитов, |
| RBC|3,18|3,8-5,15 | Гемоглобин, | HGB|82|112-153 | Гематокрит, |
| HCT|26,1|34,9-45,6 | Средний объем эритроцитов, | MCV|110|82-98 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците, |
| MCH|34,8|26,7-33,00 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, | MCHC|34,0|31,4-34,9 | Ширина распределения эритроцитов по объему, |
| RDW|14,7|12,10-15,80 | Количество тромбоцитов, | PLT|299|152-372 | Средний объем тромбоцитов, |
| MPV|10,5|9,00-12,20 | Тромбокрит, | PCT|0,313|0,17-0,38 | Ширина распределения тромбоцитов по объему, |
| PDW|15,3|9,80-16,90 | Палочкоядерные нейтрофилы, | BAND|4|1,0-5,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, |
| NEU|71,0|38,85-74,57 | Эозинофилы, | EOZ|1|0,20-5,10 | Базофилы, |
| BAS|1|0,1-0,90 | Лимфоциты, | LYM|18|16,24-48,00 | Моноциты, |
| MON|5,0|5,00-12,5 | Скорость оседания эритроцитов, | СОЭ|31|2-15 | Ретикулоциты, |
| RET|1,2|0,50-2,03 |
Биохимический анализ крови
| Наименование|Показатель | Референсные пределы | Общий белок, |
| 73|64,00 – 83,00 | Альбумин, | 33,00|35,00 – 52,00 |
| Креатинин, | 61,00|50,40 – 98,10 | Мочевина, |
| 1,4|2,50 - 6,70 | Билирубин общий, | 93,90|3,40 – 20,50 |
| Билирубин прямой, | 62,80|0,00 – 8,60 | АЛТ, |
| 31,00|0,0 - 41,0 | АСТ, | 157,00|0,0 - 40,0 |
| Щелочная фосфатаза, | 279,00|0,00 - 115,00 | Гамма-глутамилтрансфераза, |
| 285,00|0,00-51,00 | Лактатдегидрогеназа, | 496,00|220,0 - 490,00 |
| Глюкоза, | 9,1|3,89 – 5,83 | С – реактивный белок, |
| 21,5|0-5 |
Коагулограмма
| Показатель|Результат|Норма | АЧТВ, | 51,7|26,4 – 37,5 |
| Протромбиновое время, | 14,5|9,9-12,3 | Протромбин по |
| 49,1|81,4-134,2 | МНО|1,42|0,9-1,2 | Фибриноген, |
| 3,5|1,9-3,5 | Тромбиновое время, | 22,8|14-21 |
НBsAg, anti-HCV
Сывороточное железо, ферритин, медь, церулоплазмин
| Показатель|Результат|Референсные пределы | Медь, | 15,17|12,56-24,34 |
| Церулоплазмин, | 349|200-600 | Сывороточное железо, |
| 6,2|9,00-30,4 | Ферритин, | 34,9|5,00-148,00 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости
ПЕЧЕНЬ: Акустический доступ: удовлетворительный. Расположение: в правом подреберье. Контуры неровные, крупнобугристые. Размеры: увеличены. Правая доля - КВР 20,2 см, толщина 17,4 см. Левая доля - КВР 15,2 см, толщина 6,8 см. Хвостатая доля - толщина 3,9 см. Структура паренхимы: неоднородная смешанно-очаговая. Структура неоднородная диффузно, за счет участков повышенной и сниженной эхогенности; гиперэхогенных точечных включений. Лоцированы единичные гиперэхогенные включения до 8,8 мм в левой доле с акустической тенью за ними. Эхогенность: повышена, умеренно. Сосудистый рисунок: обеднен, в области ворот определяются расширеные извитые вены до 3,5 мм. Воротная вена: d: 15 мм. Объемные образования: нет. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены, Холедох - d = 5,3 мм в воротах печени. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Расположение: обычное. Форма деформирован, с С-образным перегибом в области шейки. Размеры: не изменены Длинник: 6,5 см Поперечник: 2,5 см. Образования: нет. Стенки: утолщены равномерно. Толщина стенки: 4,4. Эхогенность: средняя. Структура: однородная, по периферии небольшой анэхогенный ободок до 3,8 мм. Холедох: не расширен. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Расположение: обычное. Форма: вариант нормы. Размеры: увеличены, Головка - 30 мм. Тело - 14 мм. Хвост - 34 мм. Контуры: неровные, нечеткие. Структура паренхимы: неоднородная диффузно. Эхогенность: повышена умеренно. Вирсунгов проток: не расширен. Образования: нет. СЕЛЕЗЕНКА: Размеры: увеличена, 167х44 мм. Контуры: ровные. Эхоструктура: типичная.
При осмотре лоцировано около 137 мл свободной жидкости в малом тазу.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Сонографическая картина гепатоспленомегалии, диффузных изменений печени, расширение портальных вен, асцит, диффузные изменения поджелудочной железы (липоматоз).
Эзофагогастродуоденоскопия
ПИЩЕВОД. Пищевод свободно проходим, просвет его не деформирован, при инсуффляции расправляется полностью. Перистальтика прослеживается на всем протяжении. Начиная со средней трети до кардии, определяются единичные, идущие по прямой варикозно расширенные вены, выступающие в просвет и суживающие его примерно на 5 мм; венозные ветви отчетливо вдаются в просвет пищевода, при большой подаче воздуха коллабируются неполностью. По вершинам вен имеются единичные линейные эрозии яркого цвета, частично покрытые фибрином, длиной 5-7 мм. Слизистая пищевода гиперемирована, отечна. Зубчатая линия расположена типично, нечеткая. Очагов метаплазии не обнаружено. Кардия зияет, при инверсионном осмотре кардиальная муфта неплотно охватывает эндоскоп. Транскардиального пролапса нет.
ЖЕЛУДОК. Желудок обычных размеров и формы. В просвете желудка небольшое количество жидкости с примесью желчи. Складки хорошо выражены, продольно направлены, обычного калибра/средней высоты, хорошо расправляются при инсуффляции. Перистальтика активная, проводится по всем стенкам. Слизистая желудка в области дна и тела розовая, гладкая, блестящая. Рисунок желудочных полей четкий. Угол желудка четко контурирует, без патологических изменений. В антральном отделе отмечается значительный отек и диффузная гиперемия слизистой. Привратник расположен центрально, имеет округлую форму, широко открыт, свободно проходим для аппарата. В области привратика имеется 2 эпителизированные эрозии в виде нежных маленьких рубчиков яркого цвета. Отмечается активный заброс темной прозрачной желчи в желудок.
12-ПЕРСТНАЯ КИШКА. Луковица 12-перстной кишки широкая, округлой формы, без видимой деформации: грубых рубцов, конвергенции складок нет. Слизистая ее отечна, гиперемирована. Аппарат проведен в постбульбарный отдел. Рельеф и просвет не деформированы, перистальтика активная, складки высокие, рельефные. Слизистая 12-перстной кишки бледно-розовая, бархатистая, эластичная. По вершинам складок определяется интенсивный налет по типу «инея/манной крупы». Область большого дуоденального визуально сосочка не изменена.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Варикозно расширенные вены пищевода (II ст.). Эрозивный рефлюкс-эзофагит на фоне недостаточности кардии. Выраженная экссудативно-эритематозная гастропатия антрального отдела желудка. Эпителизированные эрозии привратника. Дуоденогастральный рефлюкс на фоне недостаточности привратника. Дуоденопатия. Множественные лимфангиэктазии 12-перстной кишки (косвенные признаки патологии панкреато-билиарной системы).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Алкогольный цирроз печени
Неинвазивный тест fibromax
Пациентке выполнен неинвазивный тест fibromax, оценивающий выраженность фиброза печени, активность воспаления, степень жировой инфильтрации печени, степень алкогольного поражения печени.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмма; биохимический анализ крови; клинический анализ крови; НBsAg, anti-HCV
- коагулограмма
Коагулограмма показана для оценки свертывающей системы крови, риска геморрагий и тромбозов, оценки функции печени, т.к. большинство прокоагулянтов синтезируются в печени.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа:
Глава 13. Заболевания желчевыводящих путей и печени. Цирроз печени. С.112 - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови при заболеваниях печени позволяет оценить основные лабораторный синдромы: синдром цитолиза, синдром холестаза, синдром мезенхимального воспаления и синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Диагностика алкогольной болезни печени. Клинические и лабораторные признаки алкогольной болезни печени
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Диагностика алкогольной болезни печени. Клинические и лабораторные признаки алкогольной болезни печени
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1) - НBsAg, anti-HCV
Для уточнения этиологии поражения печени обязательным является определение серологических маркеров хронических вирусных гепатитов В и С.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970444061.html
Глава 13. Заболевания желчевыводящих путей и печени. Цирроз пе-чени. С.112.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить структуру печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных путей, селезенки, оценить портальную гипертензию, выявить свободную жидкость в брюшной полости.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа:
Глава 13. Заболевания желчевыводящих путей и печени. Цирроз печени. - эзофагогастродуоденоскопия
При установлении диагноза цирроза печени обязательно проведение ЭГДС для определения степени выраженности варикозного расширения вен.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа:
Глава 13. Заболевания желчевыводящих путей и печени. Цирроз печени.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Алкогольный цирроз печени
- Алкогольный цирроз печени
У пациентки с алкогольным анамнезом, асцитом, варикозными венами пищевода, гипокоагуляцией имеется алкогольная болезнь печени на стадии цирроза.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа:
Глава 13. Заболевания желчевыводящих путей и печени. Цирроз печени.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варикозное расширение вен пищевода
- варикозное расширение вен пищевода
У пациентки отмечается варикозные вены пищевода по данным ЭГДС.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа:
Глава 13. Заболевания желчевыводящих путей и печени. Цирроз печени.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет 2 типа, хронический алкогольный панкреатит
- сахарный диабет 2 типа, хронический алкогольный панкреатит
Указание на заболевание в анамнезе, глюкоза крови натощак в венозной крови пациентки составляет 9,1 ммоль/л, что указывает на сахарный диабет; по данным УЗИ отмечаются диффузные изменения структуры поджелудочной железы.
Дедов И.И., Российские клинические рекомендации. Эндокринология [Электронный ресурс] / Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-4603-4
Глава 10. Сахарный диабет. Диагностика сахарного диабета.
Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1
Глава 12. Заболевания поджелудочной железы. Раздел 15. Хронический панкреатит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контрактура Дюпюитрена
- контрактура Дюпюитрена
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Клиническое течение алкогольной болезни печени.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекцию осложнений, пересадку печени
- коррекцию осложнений, пересадку печени
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Лечение алкогольной болезни печени.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40; 28
- 40; 28
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Лечение алкогольной болезни печени.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективные бета-адреноблокаторы
- неселективные бета-адреноблокаторы
Неселективные БАБ используются для снижения давления в портальной системе
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени «Лечение осложнений цирроза печени», 2015.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: портальную гипертензию, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода
- портальную гипертензию, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода
Среди осложнений цирроза печени наиболее важные: печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости), гепаторенальный синдром, гипонатриемия разведения, инфекционные осложнения
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4):73
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цирроз печени (F4 по шкале МETAVIR), умеренная активность некровоспалительного процесса в печени, выраженная жировая инфильтрация печени и алкогольный стеатогепатит
- цирроз печени (F4 по шкале МETAVIR), умеренная активность некровоспалительного процесса в печени, выраженная жировая инфильтрация печени и алкогольный стеатогепатит
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Неинвазивная диагностика алкогольной болезни печени
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамина
- тиамина
Недостаток тиамина вследствие хронического употребления алкоголя служит одним из факторов повреждения головного мозга.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2017;27(6). – С. 20-40.
Раздел: Лечение алкогольной болезни печени.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)