Гериатрия - кейс 118 — задача № 118
Осмотр врачом патронажной службы пациентки 78 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Осмотр врачом патронажной службы пациентки 78 лет.
Жалобы
Жалобы при осмотре на сильные боли в стопах, усиливающиеся по ночам и немного ослабевающие при ходьбе, онемение кончиков пальцев рук, ощущение покалывания и похолодания в голенях.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение года, постепенно усиливаясь. Последние 3-4 месяца постоянно принимает кетопрофен 100 мг. Сначала принимала его 1-2 раза в день. Сейчас вынуждена принимать 4 раза в день. Почти каждую ночь просыпается из-за боли. Интенсивность боли по НОШ (нумерологической оценочной шкале) оценила на 7 баллов. Онемение пальцев рук затрудняет обычную бытовую деятельность и уход за собой.
Анамнез жизни
Пациентка страдает сахарным диабетом 2-го типа на протяжении 22 лет. Длительное время принимала только метформин, при этом уровень глюкозы крови колебался в пределах 7,5-9,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,5-8,0%. Полгода назад к терапии был добавлен глимепирид, после чего уровень глюкозы стабилизировался на цифрах 6,5-7,0 ммоль/л , гликированный гемоглобин 7,0-7,5%. Около 20 лет страдает артериальной гипертонией, при обследовании был поставлен диагноз гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии. Последние 4 года ежедневно принимает 10 мг фозиноприла. На фоне этой терапии АД стабилизировалось на цифрах 130-140/80-90 мм рт. ст. 2 года назад в связи с повышенными показателями холестерина стала регулярно принимать аторвастатин в дозе 10 мг/сутки. 7 лет назад пациентка упала на улице, был диагностирован перелом шейки левого бедра. С этого времени значительно снижена способность к передвижению. Пациентка длительное время не выходит на улицу, по квартире передвигается с трудом, держась за стены. Пациентка живет одна, уход за ней осуществляют работники социальной службы и сын, который приезжает 1 раз в неделю.
Месяц назад на дому был сделан анализ крови. Результат: гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 6,8х109, СОЭ 14 мм/час, глюкоза 6,0 ммоль/л, общий холестерин 5,6 ммоль/л, креатинин 110,7 мкмоль/л. Анализ мочи уд. вес 1012, лейкоциты 2-3 в п/зр, белок 0,099 г/л.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 84 кг, рост 162 см. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. Пульс 74 уд/мин, АД 134/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненно с двух сторон. Стул и диурез не нарушены. Пульсация на периферических артериях сохранена. Кожная температура не снижена. Умеренно выраженная вальгусная деформация стоп. Кожа стоп сухая, на подошвенной поверхности пяток и над первым плюснофаланговым суставом участки гиперкератоза. На внутренней поверхности 1-го пальца правой стопы кожа незначительно гиперемирована с поверхностным изъязвлением. Стопы и голени пастозны. Тактильная чувствительность в области стоп и кистей снижена. Ногтевые пластинки утолщены, деформированы.
Результаты лабораторных обследований
Определение липопротеидов низкой плотности
3,5 ммоль/л
Определение уровня суточной альбуминурии
250 мг/сутки
Определение С-реактивного белка
25 мг/л
Определение уровня щелочной фосфатазы
59 Ед/л
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: диабетическая полинейропатия, периферическая форма. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, трофическая язва 1-го пальца правой стопы. ХБП С3а А2, диабетическая нефропатия. Целевой уровень HbAc1 7,5%
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение С-реактивного белка; определение липопротеидов низкой плотности; определение уровня суточной альбуминурии
- определение С-реактивного белка
Рекомендуется проведение количественного исследования С-реактивного белка больным с хронической болью с целью определения интенсивности системного воспаления как патогенетического фактора болевого синдрома и составления индивидуального плана ведения больного
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1) - определение липопротеидов низкой плотности
Оценка состояния углеводного и липидного обмена является абсолютно необходимым компонентом обследования. Для этого необходимо исследование таких параметров как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови.
Для определения категории риска необходимо знать уровень ЛПНП.
Клинические рекомендации «алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр.48
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - определение уровня суточной альбуминурии
Для оценки нарушения функции почек и правильной формулировки диагноза у пациента с хронической болезнью почек необходимо определение степени альбуминурии.
Нефрология. Клинические рекомендации. +
Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР – Медиа. 2019. стр. 43
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение температурной и вибрационной чувствительности
- определение температурной и вибрационной чувствительности
Нарушение различных видов чувствительности является основной симптоматикой диабетической нейропатии. Определение их относится к обязательным методам обследования этой категории пациентов.
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр. 58
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейропатическая
- нейропатическая
Признаками нейропатической формы диабетической стопы являются: сухая кожа, участки гиперкератоза, язвенные дефекты, сохраненная пульсация на артериях стоп.
Клинические рекомендации «алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр. 62
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренная
- умеренная
Признаками умеренной выраженности болевого синдрома является оценка по нумерологической оценочной шкале на 4-7 баллов, эффективность НПВС менее 6 часов, нарушение ночного сна.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
1-я степень раневого дефекта характеризуется поверхностным изъязвлением без признаков инфицирования.
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр. 62
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: диабетическая полинейропатия, периферическая форма. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, трофическая язва 1-го пальца правой стопы. ХБП С3а А2, диабетическая нефропатия. Целевой уровень HbAc1 7,5%
- Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: диабетическая полинейропатия, периферическая форма. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, трофическая язва 1-го пальца правой стопы. ХБП С3а А2, диабетическая нефропатия. Целевой уровень HbAc1 7,5%
При формулировке диагноза сахарного диабета указываются его тип, целевой уровень HbAc1, наличие осложнений. Целевой уровень HbAc1 определяется возрастом, наличием макрососудистых осложнений и проявлениями гипогликемии. При наличии нейропатии, диабетической стопы указываются клинические формы данных осложнений. При наличии диабетической нефропатии указывается стадия ХБП, определяемая по уровню скорости клубочковой фильтрации и степени альбуминурии.
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр. 14.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиконвульсанты
- антиконвульсанты
Рекомендуется назначение антиконвульсантов (прегабалин, габапентин) больным старше 60 лет с нейропатической болью с целью купирования болевого синдрома
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанты
- антидепрессанты
Антидепрессанты относятся к основным средствам терапии при нейропатической боли.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: разгрузка стопы с применением ортопедической обуви
- разгрузка стопы с применением ортопедической обуви
Постоянное ношение ортопедической обуви уменьшает неравномерное давление на разные участки стопы, снижая риск развития трофических язв.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наложение повязки с антисептиками
- наложение повязки с антисептиками
При 1-й стадии раневого дефекта без признаков инфицирования показано применение атравматичных повязок с антисептиками. Назначение системной антибактериальной терапии показано начиная со 2-й стадии
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр. 66
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить дозу аторвастатина до 20 мг/сутки
- увеличить дозу аторвастатина до 20 мг/сутки
Целевой уровень ЛПНП у пациентов с сахарным диабетом и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений составляет 1,4 ммоль/л.
Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» +
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова +
10-й выпуск, стр.48
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучить гигиеническому уходу за стопами
- обучить гигиеническому уходу за стопами
Соблюдение правил ухода за ногами уменьшает частоту рецидивов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)