Урология - кейс 115 — задача № 115

Правильный ответ: общий анализа мочи

• общий анализа мочи

  Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств – 4).
  
  Комментарии:наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии [9,22].
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием; ультразвуковое исследование органов мочевой системы

• компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

  Рекомендуется компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием, в ряде случаев – КТ органов брюшной полости.
  
  Уровень убедительности рекомендаций 2а (уровень достоверности доказательств - В)
  
  Комментарии: КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно- лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений) онкоцитомой и др. [39]. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D- компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму [6–9].
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов мочевой системы

  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: УЗИ является скрининг-методом. Большинство опухолей паренхимы почки выявляют при УЗИ во время профилактических осмотров или в связи с другими заболеваниями. УЗИ позволяет выявить объёмное образование почки, провести дифференциальную диагностику между кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон локорегионарного метастазирования, интраоперационно оценить локализацию и размер новообразования при выполнении резекции почки, определить протяжённость опухолевого тромбоза нижней полой вены, распространённость поражения печени. Точность УЗИ при выявлении маленьких (до 3 см) опухолей почки составляет 79% по сравнению с 67% при экскреторной урографии [20].
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Опухоль правой почки cT1bN0M0

• Опухоль правой почки cT1bN0M0

  1.6 Классификация
  
  1.6.1 TNM-классификация (2009)
  
  Т — первичная опухоль.
  
  * Тх — первичная опухоль не может быть оценена.
  
  * Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли.
  
  * Т1 — опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:
  
  C Т1а — опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки;
  
  C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении.
  
  * T2 — опухоль ≥7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки:
  
  C Т2a — опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки;
  
  C Т2b — опухоль >10 см, но не выходит за пределы почки.
  
  * T3 — опухоль распространяется в крупные вены или прорастает надпочечник, но не распространяется за пределы фасции Героты:
  
  C T3a — опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или её сегментарные вены (с мышечной стенкой), либо опухоль прорастает в периренальные ткани и/или почечный синус (в клетчатку, окружающую почечную лоханку), но не выходит за пределы фасции Героты;
  
  C T3b — опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы;
  
  C T3c — опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или прорастает стенку нижней полой вены.
  
  * T4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты (и может прорастать в ипсилатеральный надпочечник).
  
  N — регионарные лимфатические узлы.
  
  * Nх — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
  
  * N0 — отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  
  * N1 — метастаз в одном лимфатическом узле.
  
  * N2 — метастазы более чем в одном лимфатическом узле.
  
  M — отдалённые метастазы.
  
  * Mх — отдалённые метастазы не могут быть оценены.
  
  * M0 — отсутствие отдалённых метастазов.
  
  * M1 — отдалённые метастазы.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3D компьютерное моделирование

• 3D компьютерное моделирование

  В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D- компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму [6–9].
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: светлоклеточный

• светлоклеточный

  Традиционно почечно-клеточный рак классифицировали в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выделить 5 типов рака [10]:
  
  * светлоклеточный — 80–90%;
  
  * папиллярный — 10–15%;
  
  * хромофобный — 4–5%;
  
  * онкоцитарный — 2–5%;
  
  * протоковый — 1–2%.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)
  
  По классификации ВОЗ выделяют три основных гистологических типа ПКР: обычный (светлоклеточный) (80– 90%), папиллярный (10–15%), хромофобный (4–5%). Правомочность выделения указанных морфологических типов ПКР подтверждается различиями, выявленными при цитогенетическом и молекулярно- биологическом исследовании этих опухолей.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 3.4. Лекарственная терапия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (2)

Правильный ответ: хирургическое лечение

• хирургическое лечение

  Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, с помощью которого можно добиться выздоровления больного [55].
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 3.1. Хирургическое лечение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: лапароскопическая резекция правой почки с опухолью

• лапароскопическая резекция правой почки с опухолью

  Рекомендуется органосохраняющее лечение при локализованном ПКР.
  
  Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств –1а).
  
  Комментарии:органосохраняющее лечение включает резекцию и энуклеацию почки [10]. Различают следующие виды резекции почки: клиновидную, плоскостную (резекция полюса), атипичную, геминефрэктомию, экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией. При резекции почки необходимо соблюдать следующие общие принципы: минимальное время ишемии; удаление опухоли в пределах здоровых тканей; герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; тщательный гемостаз; укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно- фасциальным, жировым или брюшным лоскутом [10,14].
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 3.1. Хирургическое лечение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: формирование мочевого свища

• формирование мочевого свища

  К наиболее частым осложнениям резекции почки относят: а) кровотечение (2%), чаще в просвет чашечно-лоханочной системы или забрюшинное пространство; б) формирование мочевого свища (17%) —следствие негерметичного ушивания чашечно-лоханочной системы почки. Свищ, как правило, закрывается в течение 5–7 дней по мере закрытия дефектов собирательной системы; в) острую почечную недостаточность (ОПН; 13%) - развивается довольно часто после резекции единственной почки, связана с последствиями ишемии, операционной травмой и уменьшением объёма функционирующей паренхимы. ОПН носит временный характер и разрешается при адекватной инфузионной терапии; г) инфекционные осложнения (3%) - обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и антибактериальной терапии.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 3.1. Хирургическое лечение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: элективными

• элективными

  Показания к резекции почки могут быть:
  
  * абсолютными (опухоль единственной почки, опухоли обеих почек, выраженная почечная недостаточность - креатинин сыворотки >250 мкмоль/л);
  
  * относительными (хроническая почечная недостаточность - креатинин сыворотки 150–250 мкмоль/л, адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии - мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), избирательными (нормальная функция контралатеральной почки).
  
  * элективными (небольших размеров опухоль почки при наличии «здоровой» контралатеральной почки).
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 3.1. Хирургическое лечение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ожирение, курение, артериальная гипертензия

• ожирение, курение, артериальная гипертензия

  Этиологические факторы следующие:
  
  * Курение — в ряде исследований показано возрастание риска на 30– 60% у курящих по сравнению с некурящими.
  
  * Ожирение (увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%), сахарный диабет.
  
  * Артериальная гипертензия увеличивает риск развития заболевания на 20%.
  
  * Лекарственные препараты — длительное применение мочегонных препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний).
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ/КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

• УЗИ/КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

  Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения.
  
  Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – В)
  
  Комментарии: наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
  
  Таблица 6. Рекомендуемый алгоритм наблюдения за больными после лечения ПКР, основанный на профиле риска и эффективности лечения
  
  a| Профиль риска a| Лечение a| Наблюдение a| a| a| a| a| a|
  
  a| 6 мес a| 1 год a| 2 года a| 3 года a| 4 года a| 5 лет a| Более 5 лет
  
  a| Низкий a| Только РН/РП a| УЗИ a| КТ a| УЗИ a| КТ a| УЗИ a| КТ a| Наблюдение прекращают
  
  a| Промежуточный a| РН/РП/крио/РЧА a| КТ a| УЗИ a| КТ a| УЗИ a| КТ a| КТ a| КТ каждые 2 года
  
  a| Высокий a| РН/РП/крио/РЧА a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ каждые 2 года
  
  {nbsp}
  
  Примечание. РН – радикальная нефрэктомия, РП – резекция почки, УЗИ – ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки), КТ – компьютерная томография, крио – криоаблация почки, РЧА – радиочастотная аблация почки.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: не менее 5 лет

• не менее 5 лет

  Таблица 6. Рекомендуемый алгоритм наблюдения за больными после лечения ПКР, основанный на профиле риска и эффективности лечения
  
  a| Профиль риска a| Лечение a| Наблюдение a|
  
  a|
  
  a|
  
  a|
  
  a|
  
  a|
  
  a|
  
  a|
  
  a| 6 мес a| 1 год a| 2 года a| 3 года a| 4 года a| 5 лет a| Более 5 лет
  
  a| Низкий a| Только РН/РП a| УЗИ a| КТ a| УЗИ a| КТ a| УЗИ a| КТ a| Наблюдение прекращают
  
  a| Промежуточный a| РН/РП/крио/РЧА a| КТ a| УЗИ a| КТ a| УЗИ a| КТ a| КТ a| КТ каждые 2 года
  
  a| Высокий a| РН/РП/крио/РЧА a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ a| КТ каждые 2 года
  
  {nbsp}
  
  Примечание. РН – радикальная нефрэктомия, РП – резекция почки, УЗИ – ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки), КТ – компьютерная томография, крио – криоаблация почки, РЧА – радиочастотная аблация почки.
  
  Клинические рекомендации МЗ МНПО (2021) «Рак паренхимы почки», п. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)