Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 132 — задача № 132
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Р., 39 лет находится в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании решения суда о назначении принудительного лечения (ПЛ) в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Р.; наличия связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного в...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Р., 39 лет находится в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании решения суда о назначении принудительного лечения (ПЛ) в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Р.; наличия связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Р.; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больной Р.
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Анамнез заболевания
Р. с раннего детского возраста отставала в психомоторном развитии. По решению медико-педагогической комиссии с диагнозом «задержка психомоторного развития» со 2 класса переведена на обучение по программе вспомогательной школы, материал усваивала слабо. Отмечалось, что интереса к учебе она не проявляла, на уроках была пассивна, начатую работу до конца не доводила, нуждалась в постоянном контроле со стороны педагога. Прочитанное пересказать не могла, логические задачи не решала. Совершала кражи вещей, дразнила детей, конфликтовала с ними, друзей в классе не имела. В детском возрасте наблюдалась в психоневрологическом диспансере - при осмотрах психотических расстройств не выявлялось, была расторможенной, дурашливой, гневливой, аффективно-неустойчивой. В 1996 г. признана инвалидом детства второй группы по психическому заболеванию. С 23 лет Р. злоупотребляет алкоголем, сформирован абстинентный синдром, толерантность составляет 1 литр крепких спиртных напитков в день, имели место амнестические формы опьянения. Отказывалась от лечения и наблюдения у психиатра и нарколога, не работала. Неоднократно (по 2-3 раза в год) госпитализировалась в психиатрический стационар в недобровольном порядке в связи с выраженными нарушениями поведения. Причиной госпитализаций являлись конфликты больной с приемной матерью на фоне алкоголизации - становилась агрессивной по отношению к ней, угрожала убийством. В периоды госпитализаций Р. заявляла, что боится «не удержаться и убить ее». В клинической картине описывалась эмоционально-волевая неустойчивость на фоне интеллектуально-мнестического снижения и алкогольной деградации личности. После выписок асоциальный образ жизни, лекарства не принимала, участкового психиатра не посещала, вновь алкоголизировалась, в состояниях абстиненции отмечались судорожные приступы, периодически проявляла агрессию (избивала мать). Неоднократно доставлялась в отделение полиции в связи с совершением административных правонарушений. Имела асоциальный круг общения, в ее адрес неоднократно поступали жалобы от соседей, с которыми также происходили конфликты на почве образа жизни и поведения Р. 06.01.17 г. в ходе конфликта Р. нанесла приемной матери не менее 25 ударов ножом в область головы и туловища, от чего наступила смерть последней. Постановлением суда Р. была признана невменяемой, ей было назначено принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.
Анамнез жизни
Данных о наследственной отягощенности, раннем периоде развития нет. Роды у матери больной протекали на дому. После смерти матери (с 3 лет) Р. являлась воспитанницей сиротских учреждений. Окончила 9 классов вспомогательной школы и профессиональное училище по специальности «швея». С 1997 года (с 17 лет) Р. неофициально проживала у воспитательницы дома-интерната, которую называла приемной матерью. Работала санитаркой в детской больнице, в 2005 г. была уволена в связи с алкоголизацией. На протяжении более 13 лет не работает.
Объективный статус
Психическое состояние. Ориентирована верно, доступна контакту. Анамнестические сведения излагает по наводящим вопросам с искажением и противоречиво. Старается охарактеризовать себя с положительной стороны. Значительно преуменьшает алкоголизацию. Критика к пагубным последствиям злоупотребления алкоголем и своему образу жизни отсутствует. С бравадой перечисляет свои многочисленные сексуальные связи с «богатыми мужчинами, которые выплачивали ей огромные суммы денег в долларовом эквиваленте». Холодно и без сожаления рассказывает о своей жизни с приемной матерью. Утверждает, что та ругала, придиралась, всячески оскорбляла и унижала ее. Рассказывает, что накануне правонарушения она «выиграла в казино большую сумму денег», рассказала об этом потерпевшей, которая потребовала у нее деньги. Между ними произошла ссора, они стали драться, она ударила потерпевшую ножом в живот и два раза в голову. В содеянном не раскаивается. Запас общих знаний и представлений мал, ограничен бытовыми вопросами, суждения примитивные, легковесные, внимание неустойчивое, мышление конкретное. Аффективно неустойчива - легко раздражается, при расспросе на неприятные для нее темы повышает голос, кричит. В отделении отмечались вспышки беспричинной агрессии к другим пациенткам на фоне тоскливо-злобного аффекта. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению отсутствует.
Психологическое исследование. На первый план выступает установочное поведение больной в виде стремления продуцировать социально одобряемые ответы. Отмечается недостаточность навыков чтения и счета, ограниченный словарный запас, замедленный темп умственной деятельности. Коэффициент умственного развития 63. Обнаруживаются нарушения мышления в виде обстоятельности, тугоподвижности, снижения уровня обобщения, неспособность оперировать переносными смыслами. Ассоциации невысокого категориального уровня. Личностные особенности характеризуются неадекватно завышенной самооценкой, эгоцентризмом, личностной примитивностью, недостаточной реалистичностью планов и продумывания конкретных действий по достижению намеченного.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения. Синдром зависимости от алкоголя
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения. Синдром зависимости от алкоголя
- Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения. Синдром зависимости от алкоголя
Р. с детства отставала в физическом и психическом развитии, наблюдались выраженные нарушения поведения. Ее мышление конкретное. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению отсутствует. Коэффициент умственного развития 63, что соответствует умственной отсталости легкой степени. При проведении психологического обследования установлены ограниченный словарный запас, замедленный темп умственной деятельности, нарушения мышления в виде обстоятельности, тугоподвижности, снижения уровня обобщения. Р. не способна контролировать прием алкоголя, у нее сформировался абстинентный синдром, имеется высокая толерантность и поглощенность употреблением алкоголя с социальной дезадаптацией.
Данные характеристики имеющейся у Р. психической патологии соответствуют критериям диагностики легкой степени умственной отсталости со значительными нарушениями поведения и синдром зависимости от алкоголя 2 степени.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Больная с хроническим психическим расстройством имела ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения, зависимость от алкоголя, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Р. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимость от алкоголя
- зависимость от алкоголя
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Ее наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса больной Р., она не способна контролировать прием алкоголя, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, способствовало деградации и социальной дезадаптации больной, что в совокупности определило совершение правонарушения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные нарушения поведения
- выраженные нарушения поведения
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Р. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, была агрессивна; в связи с неадекватным поведением неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар, вела асоциальный образ жизни; бравирует своим поведением; легко раздражается, кричит.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из данных анамнеза больной Р. следует, что она имела ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения, зависимость от алкоголя, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Р. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния Р. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения контроля поведения и проявления эмоций, импульсивность, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению отсутствует. Больная социально дезадаптирована, зависима от алкоголя. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда, с опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.;
Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: принудительном лечении в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях
- принудительном лечении в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях
Р. совершила правонарушение в состоянии невменяемости. В настоящее время у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения контроля поведения и проявления эмоций, импульсивность, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению отсутствует. Больная социально дезадаптирована, зависима от алкоголя, имеет склонность к асоциальному образу жизни.
Совокупность перечисленных факторов свидетельствует о наличии потенциальной общественной опасности Р. Наличие связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда, а также с опасностью для других лиц определяет необходимость исполнения принудительных мер медицинского характера. Характер психического расстройства Р. требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях
Часть 2 статьи 97, часть 1 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа
- принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа
В соответствии с действующим уголовным законодательством, виды принудительного лечения различаются строгостью наблюдения за больным, которая определяется его психическим состоянием. Выбор меры медицинского характера определяется потенциальной общественной опасностью больного, определяемой по его психическому состоянию и основывается на общем принципе необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных. В связи с наличием выраженных расстройств эмоционально-волевой сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, импульсивностью, а также зависимости от алкоголя, Р. по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения и специальных реабилитационных мероприятий. Это является основанием для изменения вида принудительных мер медицинского характера на принудительное лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа.
Часть 3 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженных расстройств эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения
- выраженных расстройств эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения
В связи с наличием выраженных расстройств эмоциональной сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, импульсивностью, агрессией к окружающим, Р. по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения и специальных реабилитационных мероприятий. Это является основанием для назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа.
Часть 3 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшение психического состояния и предупреждение совершения новых общественно опасных действий
- улучшение психического состояния и предупреждение совершения новых общественно опасных действий
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
Особенной части УК РФ.
В связи с наличием у Р. хронического психического расстройства в виде умственной отсталости ее полное излечение невозможно. Таким образом, в соответствии с действующим уголовным законодательством, целями принудительного лечения Р. будут являться улучшение психического состояния и снижение риска повторного общественно опасного поведения.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у Р. комплекса факторов риска повторного общественно опасного поведения (клинических, личностных и социальных), значимыми среди которых являются выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, зависимость от алкоголя, асоциальный образ жизни с социальной дезадаптацией, достижение цели принудительного лечения возможно только при комплексном применении биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушений поведения
- нарушений поведения
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Р. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Сохранение нарушений поведения определяет возможность причинения Р. иного существенного вреда, а также опасность для других лиц, что является основанием для продления принудительных мер медицинского характера.
Статьи 97, 98, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)