Пульмонология - кейс 355 — задача № 355
Пациент 65 лет токарь, доставлен в стационар бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 65 лет токарь, доставлен в стационар бригадой скорой помощи.
Жалобы
Одышка при незначительной нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, общая слабость, потливость.
Анамнез заболевания
В детском возрасте диагностирована бронхиальная астма, протекавшая без тяжелых обострений, базисной терапии не получал. Дважды перенес пневмонию в молодом возрасте, после чего стал беспокоить кашель с мокротой, неоднократно лечился по поводу бронхита. Около 10 лет стала беспокоить одышка при ходьбе, приступы удушья, возникали чаще в холодное время года при выходе на мороз. Лечился в стационаре год назад, после выписки постоянно получал симбикорт. Ухудшение самочувствия в течение месяца, связывает с перенесенной вирусной инфекцией – наросла одышка, участились приступы удушья, в том числе по ночам (2-3 раза в неделю), увеличилось количество мокроты слизисто-гнойного характера, беспокоит общая слабость, потливость. В течение трех дней многократно использовал беродуал из-за частого непроходящего удушья, мокрота стала плохо откашливаться. В связи с перечисленными жалобами вызвал бригаду скорой помощи, которой доставлен в стационар.
Анамнез жизни
* Рос и развивался, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, хронический холецистит, хронический панкреатит с редкими обострениями.
* Курил более 25 лет, около года не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергические реакции отрицает.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Наследственность отягощена: у брата бронхиальная астма.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое. Рост 168 см, вес 80 кг.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка эмфизематозная, расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, несколько ослаблено, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС 98 в мин., АД 145/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. SpO2 93% По САТ тесту у пациента 20 баллов, по шкале mMRC – 2 балла.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографияорганов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз
Пикфлоуметрия
ПСВ составляет 70% должной в вечернее время, утром отмечается снижение более, чем на 15%, что подтверждает наличие вариабельности ПСВ
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола % |
| ФЖЕЛ | 73 | 75 |
| OФB1 | 52 | 55 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 61 | 61 |
Проба с бронхолитиком– отрицательная
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ признаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мокроты
| количество | Скудная |
| цвет | Желтый |
| консистенция | Вязкая |
| характер | Слизистая |
| примеси | Отсутствуют |
| лейкоциты | 40-50 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 2 – 3 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | Нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | Отсутствуют |
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 146,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 9,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 5,3 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 21 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 1,0 |
| Нейтрофилы п/я, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы, сегм. % | 47,00 - 72,00 | 68,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 5,0 | 4,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 22 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пикфлоуметрию; спирометрия с бронходилатационным тестом; рентгенография органов грудной полости
- пикфлоуметрию
У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
(2) - спирометрия с бронходилатационным тестом
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
(2) - рентгенография органов грудной полости
Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- развернутый общий анализ крови
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса,эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - общий анализ мокроты
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст
- ХОБЛ, среднетяжелое течение в стадии обострения. Диффузный пневмосклероз. Бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести, неконтролируемая, в стадии обострения. Фон. Ожирение экзогенно-конституциональное 1 ст
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка), диффузный пневмосклероз, ОФВ1/ФЖЕЛ 61%, характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии,
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Диагноз БА подтверждается данными анамнеза (диагноз установлен с детского возраста, наличие гиперреактивности бронхов, наследственная отягощенность), данными пикфлоуметрии – вариабельность ПСВ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}В. Низкий риск обострений, симптомы выражены
- {nbsp}В. Низкий риск обострений, симптомы выражены
{nbsp}
В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT.
У пациента по шкале mMRC – 2 степень выраженности одышки, по CAT тесту 20 баллов, что позволило отнести его в группу В (низкий риск обострений, симптомы выражены).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелое
- тяжелое
Тяжелое обострение диагностируется, если пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелое
- среднетяжелое
Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям: усиление симптомов, показатель ПСВ, повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера, ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи.
Показатель ПСВ у пациента 70% (при обострении средней тяжести ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018г.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционными β2-агонистами быстрого действия с использованием небулайзера
- ингаляционными β2-агонистами быстрого действия с использованием небулайзера
И при БА, и при ХОБЛ назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения.Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
- амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционными глюкокортикостероидами
- ингаляционными глюкокортикостероидами
ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови.Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов.ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа и пневмококковой инфекции
- гриппа и пневмококковой инфекции
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год. Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)