Пульмонология - кейс 356 — задача № 356
Пациент 46 лет, безработный. Госпитализирован в пульмонологическое отделение по направлению участкового терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 46 лет, безработный. Госпитализирован в пульмонологическое отделение по направлению участкового терапевта.
Жалобы
Субфебрильная температура 37,4 – 37,6°С, сухой кашель, прогрессирующая одышка при нагрузке, выраженная общая слабость, потливость, потеря веса (похудел за последние три месяца на 10 кг), дискомфорт за грудиной, появляющийся при глотании.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около месяца, когда появились и стали прогрессировать вышеописанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, был направлен на обследование и лечение в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные, дважды за последние полгода лечился по поводу опоясывающего лишая. В связи с потерей веса перед госпитализацией амбулаторно выполнил ЭГДС, выявлен кандидозный эзофагит, хронический гастродуоденит.
* Курит до 10 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, ранее употреблял наркотики (героин), отрицает их употребление в настоящее время.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* За пределы области за последний год не выезжал.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 54 кг, рост 172 см. ИМТ 18,25 кг/м².Температура 37,2°C. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. По передне-боковой поверхности грудной клетки участки пигментации (следы перенесенного H. Zoster). Следов инъекций в локтевых сгибах, паховых областях нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы плотноватой консистенции, подвижные, безболезненные, размерами 1 - 2 см в диаметре. Герпетические высыпания на губах. Язык обложен неровным фестончатым сероватым налетом. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Перкуторный звук – легочный. Дыхание во всех отделах везикулярное с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. ЧД 24 в мин. Тоны сердца ясные, несколько приглушены, ритм правильный. ЧСС 98 в мин. АД 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Диурез без особенностей. Стул неустойчивый, отмечает частую диарею.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 102,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 30,2 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 4,6 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 3,1 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 120,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 80,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 24,7 |
| Эозинофилы,% | 0 – 5 | 3 |
| Нейтрофилы | 1 - 6 | 7 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 69 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 16 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 4 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 1 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 32 |
Исследование крови на ВИЧ (метод ИФА)
Обнаружены антитела к ВИЧ (методом ИФА)
Экспресс тест на выявление пневмококковой антигенурии
Отрицательный
Определение прокальцитонина
0,08 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в двух проекциях
На рентгенограмме определяется облаковидное снижение прозрачности в прикорневых зонах по типу «крыльев бабочки», облаковидные пушистые инфильтраты – «ватное легкое»
Пульсоксиметрия
SpO2 89%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД): пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта, кандидозный эзофагит, Herpes labialis. Хронический гастродуоденит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; исследование крови на ВИЧ (метод ИФА)
- развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1) - исследование крови на ВИЧ (метод ИФА)
Всем стационарным пациентам с пневмонией показано выполнение ИФА для обнаружения антител к ВИЧ.
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ МЗ от 2012 г. № 1658н
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести"
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях
- пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмоцистной пневмонии
- пневмоцистной пневмонии
Для пневмоцистной пневмонии, возникающей у лиц с иммунодефицитом, характерны двусторонние симметричные интерстициальные изменения по типу «облаковидных» инфильтратов
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. ВИЧ инфекция. Пневмоцистная пневмония.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД): пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта, кандидозный эзофагит, Herpes labialis. Хронический гастродуоденит
- ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД): пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта, кандидозный эзофагит, Herpes labialis. Хронический гастродуоденит
Диагноз ВИЧ в стадии вторичных заболеваний подтвержден клиническими признаками иммунодефицита (кандидоз полости рта, рецидивирующее герпетическое поражение, диаррейный синдром, лимфаденопатия, лимфопения), обнаружением антител к ВИЧ. Выявленная пневмония, подтвержденная рентгенологическим исследованием, имеет особенности, свойственные оппортунистического характера инфекции – пневмоцистной (триада симптомов: сухой кашель, субфебрильная температура, медленно прогрессирующая одышка при нагрузке; скудная аускультативная симптоматика, характерная рентгенологическая картина - двусторонние симметричные интерстициальные изменения по типу «облаковидных» инфильтратов)
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 3. — раздел 18.2 Заболевания легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактатдегидрогеназа
- лактатдегидрогеназа
Часто повышается уровень лактатдегидрогеназы, который условно является одним из показателей течения заболевания. Высокий уровень лактатдегидрогеназы — неблагоприятный показатель, который отражает тяжесть пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 3. — раздел 18.2 Заболевания легких
(1)
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
ВИЧ- инфекция. Пневмоцистная пневмония.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявлено наличие острой ДН с SpO2 89%
- выявлено наличие острой ДН с SpO2 89%
При наличии острой ДН с SрO2< 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется исследование газов артериальной крови для адекватной оценки гипоксемии и нарушения КОС крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: культуральное исследование двух образцов венозной крови
- культуральное исследование двух образцов венозной крови
При тяжелой ВП объем микробиологических исследований должен быть расширен и дополнительно включать культуральное исследование двух образцов венозной крови. Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P.aeruginosa, S.aureus), но наиболее характерна для ВП пневмококковой этиологии. Исследование является высокоспецифичным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в течение первого часа
- в течение первого часа
При клиническом подозрении на пневмоцистную пневмонию следует
немедленно начать лечение. При подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триметоприма/сульфаметоксазола (ТМП/СМК) 5/25 мг/кг в сут в/в капельно каждые 8 часов
- триметоприма/сульфаметоксазола (ТМП/СМК) 5/25 мг/кг в сут в/в капельно каждые 8 часов
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. Микозы легких.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолоном в суточной дозе 1 мг/кг в течение 5–10 дней
- преднизолоном в суточной дозе 1 мг/кг в течение 5–10 дней
Ввиду опасности потенциального ухудшения, которое, вероятно, обусловлено пенистым разрушением пневмоцист в альвеолах, одновременно с основным лечением ПЦП всегда должна осуществляться адъювантная терапия преднизолоном в суточной дозе 1 мг/кг (в 1–2 введения) в течение 5–10 дней. При тяжелой ПЦП это вдвое снижает риск смерти, а также значительно уменьшает потребность в ИВЛ
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 3. — раздел 18.2 Заболевания легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21
- 21
Терапия острого эпизода пневмоцистной пневмонии должна продолжаться 21 день.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 3. — раздел 18.2 Заболевания легких у пациентов с ВИЧ-инфекцией
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч, отсутствие интоксикационного синдрома
- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч, отсутствие интоксикационного синдрома
К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
* стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
* отсутствие интоксикационного синдрома;частоту дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)