Детская хирургия - кейс 1 — задача № 1
Консультация детского хирурга в родильном доме.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация детского хирурга в родильном доме.
Жалобы
Со слов неонатолога родильного дома у новорождённого с момента рождения отмечены: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах. Нарастает одышка, слышны на расстоянии хрипы.
Анамнез заболевания
По данным УЗИ во время беременности на 3 скрининге выявлена микрогастрия, многоводие. После родов отмечаются вышеперечисленные со слов неонатолога жалобы. Установлен желудочный зонд, на расстоянии 8 см от губ встречает препятствие, в желудок не проводится. Вызван на консультацию детский хирург.
Анамнез жизни
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов самостоятельных путем. Беременность 38 недель на фоне многоводия. Масса при рождении 2540 грамм. Длина 51 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 33 см. По шкале Апгар 6/8 баллов. Не привит. Неонатальный и аудиоскринг не проведены. С рождения не кормился.
Объективный статус
Состояние тяжелое. На осмотр – беспокойство. Ребенок на спонтанном дыхании. Не кормится. В слепой конец пищевода установлен зонд, через который отходит слюна. Кожные покровы физиологической окраски. Большой родничок не напряженный. Склеры чистые. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка обычной формы, не вздута, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям. Проводные влажные хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Смещение средостения нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы; не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из под края реберный дуги на 1,0 см, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника вялая. Меконий не отошел. Мочеиспускание самостоятельное, моча светло-желтая. Половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Яички в мошонке S=D.
St. localis: из ротовой полости отмечается скудное слизистое отделяемое (установлен зонд для отхождения слюней). Зонд проходит в пищевод через рот, на расстояние 8 см, после чего встречает препятствие. Проба Элефанта положительная.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение группы крови + резус-фактора
Группа крови: В (III) третья, Rh положительный.
Общий анализ крови
Общий анализ крови:
| WBC, 109/л | RBC, 109/л | HGB, г/л | PLT, 109/л |
| 31,1 | 4,49 | 165 | 239 |
Биохимический анализ крови
Биохимия крови:
| Белок, г/л | АСТ, Е/л | АЛТ, Е/л | Бил. Общ, мкМ/л | Моч, мМ/л | Креат, мМ/л | Na, мэкв/л | K, мэкв/л | Cl, мэкв/л |
| 54 | 44 | 28 | 35 | 2,5 | 22 | 140 | 4,4 | 102 |
Коагулограмма
| АЧТВ | Тромбиновое время | Фибриноген | Протромбин по Квику | МНО |
| 38 | 23 | 1,4 | 95 | 1,0 |
Иммунограмма общая
IgA – 0,4 г/л, IgM – 0,33 г/л, IgG – 6,4 г/л, ЦИК отр. СРБ отр.
Результаты обследования
Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости
Рентгенография органов грудной̆ клетки и брюшной̆ полости с контрастированием: задержка контраста в проекции пищевода на уровне Th III, отмечается равномерное газонаполнение петель кишечника.
Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы
ПОЧКИ - размеры в норме, топика обычная, структурные. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники не расширены. Надпочечники - без особенностей. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - просвет свободен.
Ультразвуковое исследование сердца
аорта: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены. Диаметр восходящей аорты 10 мм. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены PGr max 4,5 mm Hg. При ЦДК регургитации нет. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены. Диаметр ствола 10 мм. КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены. PGr max 3,5 mm Hg. При ЦДК физиологическая регургитация. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК регургитации нет. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены. При ЦДК физиологическая регургитация. ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 17х20 мм не расширено. МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО 2 мм с косым лево-правым сбросом. ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен.ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен. КСР 14 мм. ФВ 66%. ЧСС 140. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена Межжелудочковая перегородка 4,0 мм не утолщена, интактна. Задняя стенка левого желудочка 4,0 мм не утолщена.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме. Данных за ВПС нет. Гемодинамически незначимое открытое овальное окно.
Нейросонография
Правый боковой желудочек - 3 мм, левый боковой желудочек несколько расширен до 5 мм, третий - 3 мм. Межполушарная щель не расширена. Подоболочечное пространство в проекции лобных долей не расширено. Очаговых изменений паренхимы не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищем
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение группы крови {plus} резус-фактора; биохимический анализ крови; общий анализ крови; коагулограмма
- определение группы крови {plus} резус-фактора
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови {plus} резус- фактор, общи анализ крови, биохимия крови, коагулограмма. - биохимический анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови {plus} резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма. - общий анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови {plus} резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма. - коагулограмма
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.3 Лабораторная диагностика. Рекомендовано выполнить лабораторные исследования: группа крови {plus} резус- фактор, общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвукового исследования сердца; рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости; ультразвукового исследования мочевыделительной̆ системы; нейросонографии
- ультразвукового исследования сердца
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей̆, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной̆ системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития - рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Исследование выполняется в вертикальном положении, в прямой̆ проекции, с захватом брюшной̆ полости и грудной̆ клетки:
- без контраста; рентгеноконтрастный зонд обнаруживается свернутым в слепом сегменте пищевода. Газонаполнение желудка и кишечника свидетельствует о наличии сообщения (трахеопищеводный̆ свищ) между трахеей̆ и дистальным сегментом пищевода. Если на обзорной̆ рентгенограмме не визуализируется желудок и кишечные петли, то свищ отсутствует.
- с контрастом; водорастворимое контрастное вещество вводится в катетер, установленный̆ в проксимальный̆ отрезок пищевода (не более 0,5 – 1,0 мл); контрастируется слепой̆ конец пищевода, а при наличии проксимальной̆ фистулы – контрастируетсятрахео-бронхиальное дерево. Однако, стоит заметить, что контрастное исследование пищевода лучше выполнять в специализированном стационаре в случае необходимости.
При выполнении рентгенологического обследования возможно выявить сопутствующую патологию – дуоденальную непроходимость, пороки развития позвоночника, пневмонию. Поскольку верхний̆ сегмент контрастирован, а трахео- пищеводный свищ, как правило открывается над бифуркацией трахеи или в бифуркацию, то по данным рентгенологического обследования можно предположить протяженность диастаза между сегментами.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика - ультразвукового исследования мочевыделительной̆ системы
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей̆, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной̆ системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития - нейросонографии
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для выявления сопутствующих аномалий, кроме визуального осмотра, позволяющего выявить анальные мальформации, пороки развития конечностей̆, рекомендовано обязательное выполнение: УЗИ мочевыделительной̆ системы, нейросонография, ЭХО-КГ.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется обследование для выявления возможных сопутствующих аномалий развития
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищем
- Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищем
На основании жалоб: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах с рождения
На основании объективного осмотра: из ротовой полости отмечается скудное слизистое отделяемое (установлен зонд для отхождения слюней). Зонд проходит в пищевод через рот, на расстояние 8 см, после чего встречает препятствие. Проба Элефанта положительная
При рентген исследовании без контраста; рентгенконтрастный зонд обнаруживается свернутым в слепом сегменте пищевода. Газонаполнение желудка и кишечника свидетельствует о наличии сообщения (трахеопищеводный̆ свищ) между трахеей̆ и дистальным сегментом пищевода. Если на обзорной̆ рентгенограмме не визуализируется желудок и кишечные петли, то свищ отсутствует.
- с контрастом; водорастворимое контрастное вещество вводится в катетер, установленный̆ в проксимальный̆ отрезок пищевода (не более 0,5 – 1,0 мл); контрастируется слепой̆ конец пищевода, а при наличии проксимальной̆ фистулы – контрастируется трахеобронхиальное дерево.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 2.2 Физикальное обследование, 2.3Лабораторная диагностика, 2.4 Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное лечение по неотложным показаниям
- оперативное лечение по неотложным показаниям
Новорожденному с атрезией̆ пищевода должна быть оказана неотложная, в том числе неотложная специализированная медицинская помощь в условиях специализированного стационара, в любое время суток.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:
Хирургическое вмешательство проводится по неотложным показаниям при стабильном кардиореспираторном статусе и нормализации темпов диуреза. Оценка готовности ребенка к оперативному вмешательству осуществляется по данным результатов обследования и лабораторных показателей̆.
По экстренным показаниям оперируют новорожденных при выявлении атрезии пищевода в сочетании:
- с дуоденальной̆ непроходимостью,
- с «синдромом утечки воздуха» при широком трахеопищеводном свище (когда не удается проводить корректную ИВЛ)
- с пневмоперитонеумом при разрыве желудка.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дуоденальной̆ непроходимостью
- дуоденальной̆ непроходимостью
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:
По экстренным показаниям оперируют новорожденных при выявлении атрезии пищевода в сочетании:
- с дуоденальной̆ непроходимостью,
- с «синдромом утечки воздуха» при широком трахеопищеводном свище (когда не удается проводить корректную ИВЛ)
- с пневмоперитонеумом при разрыве желудка.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебно-профилактическом учреждении 3 уровня
- лечебно-профилактическом учреждении 3 уровня
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее помощь новорожденному с атрезией̆ пищевода должно иметь в своем составе реанимационное место по профилю неонатология (с соответствующим оснащением), специалистов: - детского хирурга (имеющего опыт работы с данной̆ категорией̆ больных) реаниматолога-анестезиолога, операционную, оснащенную неонатальным оборудованием, круглосуточную рентгенологическую и лабораторную службу
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянное дренирование орального конца пищевода с целью профилактики аспирации
- постоянное дренирование орального конца пищевода с целью профилактики аспирации
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3. Лечение Рекомендовано проводить предоперационную подготовку
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выделение и разобщение трахеопищеводного свища, создание анастомоза пищевода.
- выделение и разобщение трахеопищеводного свища, создание анастомоза пищевода.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Наиболее часто встречается атрезия пищевода с дистальным ТПС. Методика оперативного вмешательства сводится к следующим этапам проведения оперативного вмешательства:
- выделение и разобщение трахеопищеводного свища
- мобилизация дистального отдела пищевода
- мобилизация проксимального отдела пищевода
- создание анастомоза пищевода.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3.2 Хирургическое лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличии высокого риска осложнений при одноэтапном лечении
- наличии высокого риска осложнений при одноэтапном лечении
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
• Рабочая группа рекомендует проведение этапной̆ коррекции у детей̆ с атрезией̆ пищевода, когда нет технической̆ возможности выполнить одноэтапную операцию, или при наличии высокого риска осложнений при одноэтапном лечении.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3.2 Хирургическое лечение Этапная коррекция
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенологическое обследование пищевода для исключения несостоятельности в зоне анастомоза на 6-7-е сутки после операции
- рентгенологическое обследование пищевода для исключения несостоятельности в зоне анастомоза на 6-7-е сутки после операции
На 6-7-е сутки после операции проводят рентгенологическое обследование пищевода водорастворимым контрастным веществом для исключения несостоятельности в зоне анастомоза
Детская хирургия: национальное руководство / под. ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.:ГЭОТАР-Медиа,2009. Стр. 261
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наложение гастростомы по Кадеру, дренирование плевральной полости
- наложение гастростомы по Кадеру, дренирование плевральной полости
В любом случае выявления утечки контрастного вещества, немедленно выполняют наложение двойной̆ гастростомы по Кадеру. При необходимости устанавливают дополнительный̆ дренаж в плевральную полость. Лечение начинают с консервативных мероприятий, исключая энтеральную нагрузку через желудочный̆ зонд. Обязательным является контроль инфекционного статуса.
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Параграф 3.3 Иное лечение Послеоперационный период. Коррекция осложнений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов. Атрезия пищевода у детей. 2016 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)