Фтизиатрия - кейс 270 — задача № 270
Больная 26 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 26 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
Субфебрильная температуры, слабость, потливость, особенно по ночам, кашель, плохой аппетит.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2-х месяцев, когда появился кашель и стала отмечать субфебрильную температуру.
Амбулаторно лечилась по поводу острого вирусного респираторного заболевания, без эффекта.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* частые простудные заболевания в последние годы
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проводилось более 5 лет
* туберкулиновые пробы положительные с 7 лет
* вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
* проживает в коммунальной квартире вместе с соседями
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 49 кг, рост - 158 см.
Правая половина грудной клетки слегка отстает при дыхании. Справа над лопаткой и под ключицей дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные. ЧСС- 74 уд.в минуту, АД – 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты по Цилю –Нильсену – (КУМ) - кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 7 мм, диаскинтест – папула 4 мм.
Результаты лабораторного метода обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,5 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 254,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 46 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 25,5 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12,1 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 15 |
| м. 2-10 |
Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) – не обнаружены
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Эпителий плоский (п/зр) | 4-6 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | - | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-20 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 2-4 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | - | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | - | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | - | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Очаговый туберкулез I и II сегментов правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза– не менее двух исследований; общеклинический анализ крови
- микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза– не менее двух исследований
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - общеклинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительной
- положительной
Тест с АТР положительный - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера
Фролькис, Л. С. Соматические заболевания, отравления и беременность : учебник / Л. С. Фролькис, Т. Э. Макурина, Н. Г. Кочергин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Положительным данный тест считают при наличии папулы любого размера
Детские болезни : учебник / Геппе Н. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I, II, VI
- I, II, VI
Очаговые тени хорошо отграничены от окружающей ткани и не имеют тенденции к слиянию. Туберкулезные очаги вторичного генеза чаще обнаруживают в I, II или VI сегментах легкого. Поражение обычно одностороннее, но возможна и двусторонняя локализация процесса.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. .Глава 10. 125 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Очаговый туберкулез I и II сегментов правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-)
- Очаговый туберкулез I и II сегментов правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-)
Диагноз поставлен на основании:
* наличие туберкулезного инфицирования прошлых лет,
* симптомов интоксикации и грудных симптомов;
* положительного результата теста (ДИАСКИНТЕСТ® - папула 4 мм) и пробы Манту с 2ТЕ – папула – 7 мм;
* наличия по данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки - очагов полиморфных с нечеткими контурами в S1,2, верхней доли правого легкого;
* очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибробронхоскопия
- фибробронхоскопия
Рекомендуется проведение бронхоскопии у пациентов с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно- генетического исследований мокроты для уточнения диагноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Инструментальные диагностические исследования
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминесцентную микроскопию, анализ мокроты методом ПЦР, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- люминесцентную микроскопию, анализ мокроты методом ПЦР, посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Для постановки диагноза туберкулеза органов дыхания в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема: выявление возбудителя туберкулеза в диагностическом материале, до начала химиотерапии, с помощью микроскопии и молекулярно-генетических методов. Одновременно для выделения культуры МБТ необходимо провести посев диагностического материала на жидкие и/или плотные питательные среды.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
- изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60-90
- 60-90
Перевод пациента на фазу продолжения терапии проводиться после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (после приема 60 или 90 суточных доз )
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы, туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы. В соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения по IV (А) ГДН ( группа диспансерного наблюдения), но не реже чем 1 раз в 6 месяце
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)