Фтизиатрия - кейс 269 — задача № 269
Больной М, 33 лет поступил в противотуберкулезный диспансер.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М, 33 лет поступил в противотуберкулезный диспансер.
Жалобы
На повышение температуры тела в течение недели до 38º С, одышку, общую слабость, утомляемость, потливость, кашель с мокротой с прожилками алой крови.
Анамнез заболевания
Рос и развивался соответственно полу и возрасту.
Не работает.
Место жительства: город, живет один в комнате коммунальной квартиры.
Перенесенные заболевания и операции: в течение года дважды перенес острый бронхит, наличие операций отрицает.
Вредные привычки: курит (индекс курения 22 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем в течение последних 2х лет.
Контакт с больным туберкулезом: два года назад у соседа по коммунальной квартире был выявлен туберкулёз лёгких.
Флюорографическое обследование: два года назад, патология не выявлена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Считает себя больным около недели, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы.
В течение последнего года стал отмечать умеренный кашель со слизистой мокротой, ухудшение аппетита, похудел на 7 кг.
Лечился амбулаторно без эффекта, от стационарного лечения отказался. Принимал парацетамол и амоксициллин.
При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружены изменения в виде кольцевидных теней в верхних долях легких.
В мокроте методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Направлен в противотуберкулезный диспансер.
Анализ амбулаторной карты соседа, больного туберкулёзом, показал, что он выделял МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду и рифампицину.
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 63 кг, рост 175 см. Температура 37,8 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания; при перкуссии - умеренное укорочение звука над верхушками лёгких. Над остью лопатки слева выслушиваются единичные мелко-пузырчатые влажные хрипы. ЧДД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного исследования
Двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии
Анализ мокроты 1: КУМ (+) – обнаружены
Анализ мокроты 2: КУМ (+) – обнаружены
Культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду)
Посев: МБТ (+)- обнаружена, резистентность к R, H, S
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis выявлена – ДНК МБТ (+) , резистентность к R
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *18.07.19* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 105,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 9,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 75,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 55 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левая половина грудной клетки в верхних отделах уплощена, межрёберные промежутки сужены. В верхушке левого лёгкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – две полости неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечёткий внутренний и наружный контуры. Справа во 2 сегменте на фоне фиброза – аналогичная полость диаметром 4 см с зоной инфильтрации вокруг, от которой по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка". В нижних отделах лёгких – многочисленные очаговые тени малой и средней интенсивности. Корни деформированы, подтянуты кверху. Плевра верхушки левого лёгкого утолщена, трахея смещена влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). Резистентность Н, R, S
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду); двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду)
Обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологическое исследование, включающее - культуральное на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях. - двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии
В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии…
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях. - молекулярно-генетическое исследование мокроты
Обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются … молекулярно-генетические на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.
Рекомендуется* *пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.Диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). Резистентность Н, R, S
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). Резистентность Н, R, S
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных, культурального и молекулярно-генетического исследования мокроты (обнаружены M. tuberculosis, устойчивые к R,H,S)
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы: 1.5. Классификация и 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифическая деструктивная пневмония, хронический абсцесс лёгкого, микобактериоз, распадающийся рак, кисты лёгких
- неспецифическая деструктивная пневмония, хронический абсцесс лёгкого, микобактериоз, распадающийся рак, кисты лёгких
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся характерным рентгенологическим синдромом полости
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в мокроте микобактерии туберкулеза
- в мокроте микобактерии туберкулеза
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Beijing
- Beijing
Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются M. tuberculos. В Росси наиболее распространен штамм M. tuberculosis кластера Beijing.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018, Раздел 1. Этиология.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: четвертый стандартный
- четвертый стандартный
Четвертый режим химиотерапии назначается больным туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя. У больного имеется МЛУ возбудителя – т.к. выявлена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины
- витамины
У всех больных туберкулезом обнаруживается авитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-457.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Рекомендуется ежедневный прием противотуберкулёзных препаратов в течение всего курса лечения.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 « Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейротоксичности, нефротоксичности, ототоксичности
- нейротоксичности, нефротоксичности, ототоксичности
Побочные действия капреомицина: нейротоксичность, нефротоксичность, ототоксичность
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулез и болезни легких
- туберкулез и болезни легких
В настоящее время фтизиатров России объединяет Российское общество фтизиатров. Его печатным органом является журнал «Туберкулез и болезни органов дыхания». Он основан в 1923 г. под названием «Вопросы туберкулеза» и издается без перерыва, включая годы Великой Отечественной войны
https://vk.com/topic-50931475_27970393
Фтизиатрия: учеб. для студентов/ М.И. Перельман, И.В. Богадельникова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- С. 20
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ж.А. Вильмен
- Ж.А. Вильмен
Для доказательства инфекционной природы Ж.А. Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулезом и умирали от него. В дальнейших опытах он вызывал туберкулез у животных введением в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2007.- С. 23.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)