Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 825 — задача № 825
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 55 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства в плановом порядке.
Жалобы
На приступы сердцебиения с максимальной длительностью до 10-15 минут, возникающие и проходящие самопроизвольно и одышку, возникающую при физической нагрузке и в покое.
Анамнез заболевания
С 44 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 190 и 100 мм рт. ст., привычное АД=135 и 85 мм рт. ст. Полгода назад, без предшествующей стенокардии, перенес острый Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области, пациенту было проведено ЧКВ: БКА с установкой стента с лекарственным покрытием (эверолимус). После выписки из больницы наблюдается в поликлинике по месту жительства, постоянно принимает терапию: бисопролол 2,5 мг утром, периндоприл 5 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером, аспирин 100 мг, тикагрелор по 90 мг 2 р/сут. На фоне проводимого лечения самочувствие оставалось относительно удовлетворительным. 2 месяца назад пациент стал отмечать периодическое появление одышки, которая возникает без четкой связи с физической нагрузкой, как в дневное, так и в ночное время суток. На протяжении последнего месяца отметил 3 кратковременных приступа сердцебиения с максимальной продолжительностью около 10-15 минут. Вызванная бригада скорой медицинской помощи сняла ЭКГ, где, со слов пациента, никаких изменений по сравнению с предыдущей (которая у него на руках) выявлено не было. Обратился на консультацию в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: в 18 лет – тонзилэктомия; сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез в анамнезе отрицает.
Образование: высшее техническое
Профессиональная деятельность в течение жизни: работает менеджером в строительной компании
Вредные привычки: курит с 19 лет в среднем по 1 пачке сигарет в день; употребление алкоголя 1 раз в неделю в среднем по 150-250 мл водки.
Наследственность: мать 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, отец умер от инсульта в возрасте 60 лет.
Аллергологический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Пациент в ясном сознании, контактен, на вопросы отвечает адекватно ситуации. Правильно ориентирован во времени, личности и в пространстве. Рост 178 см, масса тела 95 кг, ИМТ 30 кг/м2. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. ЧД 18 в мин. В легких дыхание жесткое, диффузно ослабленное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. SpО2=97%. Область сердца визуально не изменена, аускультативно: тоны приглушенные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС 64 в минут., дефицита пульса нет, АД 145 и 90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
NT-proBNP
| *NT-proBNP* | *Показатель* | *Результат, пг/мл* |
| *Референсные значения, пг/мл* | NT-proBNP | 45 |
| 0-125 |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Норма* | *Ед* |
| ОАК на анализаторе ADVIA 2120i | WBC | 6,90 | |
| 4-11 | 109/л | RBC | 5,47 |
| 3,8-6,1 | 1012/л | HGB | 156,0 |
| 117-180 | г/л | HCT | 48,60 |
| 35-52 | % | MCV | 88,90 |
| 80-99 | фл | MCH | 28,50 |
| 27-38 | пг | MCHC | 321,00 |
| 300-380 | г/л | PLT | 162,0 |
| 150-450 | 109/л | Нейтрофилы % | 63,80 |
| 45-72 | % | Лимфоциты % | 19,30 |
| 18-44 | % | Моноциты % | 10,40 |
| 2-12 | % | Эозинофилы % | 4,20 |
| 0-5 | % | Базофилы % | 0,60 |
| 0-2 | % | Неклассифицируемые кол-во | 0,10 |
| 0-0,4 | 109/л | Неклассифицируемые % | 1,70 |
| 0-4 | % | Цветовой показатель | 0,86 |
| 0,8-1,05 | Нейтрофилы # | 4,40 | |
| 1,5-7,0 | 109/л | Лимфоциты # | 1,30 |
| 1,0-3,7 | 109/л | Моноциты # | 0,70 |
| 0-0,7 | 109/л | Эозинофилы # | 0,30 |
| 0-0,4 | 109/л | RDW | 14,10 |
| 10,5-18 | % | СОЭ Панч. | 12 |
| 1-20 | мм/час |
Сывороточный креатинин
| *БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Креатинин | 88,9 мкмоль/л |
| 64-115 | Азот мочевины | 4,48 ммоль/л |
| 2,5-9,2 | СКФ-EPI | 84 мл/мин/1,73м2 |
| ≥ 90 |
Креатинкиназа крови
| *КРЕАТИНКИНАЗА КРОВИ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Креатинкиназа общая | 76 Ед/л |
| 0-167 | Креатинкиназа МВ | 10 Ед/л |
| 0-25 |
Гликированный гемоглобин
| *БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ* | *Показатель* | *Результат* |
| *Референсные значения* | Глюкоза | 5.1 ммоль/л |
| 3,3-5,5 | HbA1c | 5,7 % |
| 4.27-6.07 |
Результаты обследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (ЭХОКГ)
Полость левого желудочка: КДР 4,6 см (N до 5,5 см); KДO 94 мл; KСО 24 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N д 1,1 см). ИММДЖ=92 г/м2, ОТС=0,48. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=60% (N от 50%). Нарушение локальной сократимости: акинез в области нижней стенки левого желудочка. Е/А=0,74. Е/е’=10,2.
Полость правого желудочка: 1,8 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие:50 мл. Правое предсердие: 3,1х4.2 см.
Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 тип (нарушение релаксации)
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
*Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ):*
Длительность наблюдения - 23 часа 31 мин. Регистрировался синусовый ритм с ЧСС днем = 48-105 в мин, ЧСС ср./днев. = 78 в мин., ЧСС ночью = 40-88 в мин, ЧСС ср./ночн. = 60 в мин., ЧСС ср./сут. = 72 в мин.
Пауз более 2 с и значительных нарушений проводимости не выявлено.
НЖЭС – 19, макс/ч – 3, тип распределения смешанный. ЖЭС – 2, макс/ч – 1. За время мониторирования ЭКГ регистрировались 4 короткие пробежки устойчивой фибрилляции предсердий с максимальной продолжительностью 3,56 минуты, с максимальной ЧСС 90-120 в минуту.
Достоверной ишемической динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено.
Спирография
| *ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ* | *Показатель* | *До бронходилатации* |
| *После бронходилатации* | ФЖЕЛ | 122,3% |
| 124,3% | ОФВ1 | 109,3% |
| 116,5% | ОФВ1/ ФЖЕЛ | 77,7% |
| 81,48% | МОС25 | 113,4% |
| 118,2% | МОС50 | 80,4% |
| 92,8% | МОС75 | 57,3% |
| 78,4% |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; NT-proBNP; сывороточный креатинин
- клинический анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - NT-proBNP
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - сывороточный креатинин
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографии (ЭХОКГ); спирографии; электрокардиографии (ЭКГ); суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
- эхокардиографии (ЭХОКГ)
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - спирографии
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ и эмфизему легких рекомендуется проводить исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Эмфизема легких, 2024 г.
(1) - электрокардиографии (ЭКГ)
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: побочное действие тикагрелора
- побочное действие тикагрелора
Побочные эффекты тикагрелора{asterisk}{asterisk} (клинически значимая одышка, клинические проявления гиперурикемии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Тикагрелор - производное пиримидина, прямой избирательный обратимый ингибитор рецептора Р2Y12 тромбоцитов. Действует непосредственно (не нуждается в предварительном метаболизме), эффект зависит от поддержания достаточной концентрации в крови. Кроме того, имеет активный метаболит, который образуется в печени с участием цитохрома Р450 3A4. Наряду с влиянием на функцию тромбоцитов тикагрелору свойственны и другие эффекты, которые связывают с его способностью блокировать обратный захват аденозина эритроцитами и клетками эндотелия (одышка, паузы в сокращениях желудочков, преходящее повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови и, возможно, другие).
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _CHA2DS2-VASc_
- _CHA2DS2-VASc_
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: добавлении антикоагулянта, отмене одного антиагреганта
- добавлении антикоагулянта, отмене одного антиагреганта
После планового ЧКВ у пациента с ФП при низком риске кровотечения (<3 баллов по шкале HAS-BLED) назначают тройную терапию (прямые пероральные антикоагулянты + клопидогрел 75 мг/сут + АСК 75–100 мг/сут) на 1 мес. При наличии дополнительных факторов риска ишемических событий (таких как тромбоз стента в анамнезе, стентирование по поводу ОКС, многососудистое поражение коронарного русла, установка >3 стентов, ОКС с подъемом ST в анамнезе) тройная терапия продлевается до 3–6 мес, при этом ПОАК назначаются в минимальной дозе. По завершении тройной терапии один антиагрегант отменяют и продолжают двойную терапию до 12 мес. Через 12 мес после ЧКВ по возможности проводится монотерапия ПОАК.
Система гемостаза. Теоретические основы и клиническая практика : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына, С. В. Игнатьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-8497-5, DOI: 10.33029/9704-8497-5-THS-2024-1-944.
(1)
У пациентов с ОКСбпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, подвергнутых стентированию КА, длительность тройной антитромботической терапии (сочетание антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней) для уменьшения риска геморрагических осложнений. Через 1–7 дней, после отмены АСК{asterisk}{asterisk}, рекомендуется перейти на двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральных антикоагулянтов
- пероральных антикоагулянтов
Во всех случаях назначения двойной и тройной антитромботической терапии необходимо отдавать предпочтение ПОАК, а не варфарину.
Система гемостаза. Теоретические основы и клиническая практика : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына, С. В. Игнатьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-8497-5, DOI: 10.33029/9704-8497-5-THS-2024-1-944.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5; 2
- 5; 2
При использовании апиксабана в составе комбинированной антитромботической терапии выбор его дозы должен основываться на инструкции по применению препарата для всех пациентов (то есть основной считается доза 5 мг × 2 раза в сутки; снижение дозы до 2,5 мг × 2 раза в сутки при наличии двух критериев из трех: 1) возраст старше 80 лет; 2) масса тела меньше 60 кг; 3) повышение уровня креатинина >1,5 мг/дл или 133 мкмоль/л).
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрела
- клопидогрела
В составе двойной антитромботической терапии следует предпочесть клопидогрел{asterisk}{asterisk}, а не АСК{asterisk}{asterisk}. У пациентов с ОКСбпST и показаниями к длительному применению антикоагулянтов, подвергнутых стентированию КА, длительность тройной антитромботической терапии (сочетание антикоагулянта с АСК{asterisk}{asterisk} и клопидогрелом{asterisk}{asterisk}) рекомендуется ограничить несколькими днями (1–7 дней) для уменьшения риска геморрагических осложнений. Через 1–7 дней, после отмены АСК{asterisk}{asterisk}, рекомендуется перейти на двойную антитромботическую терапию (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пантопразол
- пантопразол
Для защиты слизистой желудочно-кишечного тракта и возможного снижения риска желудочно-кишечных кровотечений на период применения тройной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} и АСК{asterisk}{asterisk}) и двойной антитромботической (сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом{asterisk}{asterisk} или ацетилсалициловой кислотой ) рекомендуется использовать ингибиторы протонного насоса [36].
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Известно о возможном ослаблении антитромбоцитарного эффекта клопидогрела{asterisk}{asterisk} при его сочетании с омепразолом{asterisk}{asterisk} или эзомепразолом{asterisk}{asterisk}, но не с пантопразолом или рабепразолом, при лабораторной оценке активности тромбоцитов. Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
У пациентов с ОКСбпST и сохраняющимися показаниями к применению антикоагулянтов двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелем{asterisk}{asterisk}, рекомендуется вплоть до 12 месяцев, после чего клопидогрел рекомендуется отменить, продолжив монотерапию пероральным антикоагулянтом в дозе, необходимой для профилактики и/или лечения тромботических и/или тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмена препарата не требуется
- отмена препарата не требуется
Перед вмешательствами, сопряженными с очень высоким риском кровотечения (спинальная или эпидуральная анестезия, анестезия или люмбальная пункция), следует рассмотреть прекращение приема ПОАК на срок до пяти периодов полувыведения (т. е. 3 дня для ингибиторов FXa или 4-5 дней для дабигатрана), прием ПОАК обычно может быть возобновлено через 24 часа после вмешательства [130, 131]. Стоматологические процедуры, как правило, имеют незначительный риск кровотечения, а адекватный локальный гемостаз обеспечивается легко. Поэтому большинство стоматологических процедур могут быть выполнены вамбулаторных условиях без перерыва в приеме ПОАК (или с однократным пропуском дозы), и с применением специфических местных гемостатических средств (окисленная целлюлоза, рассасывающаяся желатиновая губка, швы, жидкость для полоскания рта с транексамовой кислотой или компрессионная марля).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ И КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РИСКОВ ПРИ НЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст старше 80 лет
- возраст старше 80 лет
(то есть основной считается доза 5 мг × 2 раза в сутки; снижение дозы до 2,5 мг × 2 раза в сутки при наличии двух критериев из трех: 1) возраст старше 80 лет; 2) масса тела меньше 60 кг; 3) повышение уровня креатинина >1,5 мг/дл или 133 мкмоль/л).
Напалков, Д. А. Фибрилляция предсердий: антикоагулянтная терапия в таблицах и схемах / Д. А. Напалков, А. А. Соколова, А. В. Жиленко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 112 с. - ISBN 978-5-9704-7561-4, DOI: 10.33029/9704-7561-4-NSZ-2023-1-112.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)