Клиническая фармакология - кейс 136 — задача № 136
Консультация врачом-клиническим фармакологом больного пожилого возраста с возникшей в стационаре фибрилляцией предсердий в период коррекции терапии сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и хронической болезни почек. Цель консультации: коррекция терапии у коморбидного больного, направленная на повышение эффективности и безопасности.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация врачом-клиническим фармакологом больного пожилого возраста с возникшей в стационаре фибрилляцией предсердий в период коррекции терапии сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и хронической болезни почек. Цель консультации: коррекция терапии у коморбидного больного, направленная на повышение эффективности и безопасности.
Жалобы
В момент осмотра предъявляет жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, отеков ног нет.
Анамнез заболевания
Согласно анамнезу и медицинской документации – Диагноз: Гипертоническая болезнь III cтадии, артериальная гипертензия 2 степени, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса (по NYHA). Сахарный диабет 2 типа. Дислипидемия. ХБП С3а. Бронхиальная астма, среднетяжелого течения, контролируемая.
До госпитализации принимал эналаприл 10 мг 2 раза в день, аторвастатин 20 мг/сут, метформин 1000 мг 2 раза в день, гликлазид МВ 60 мг 2 раза в день, будесонид/формотерол в режиме единого ингалятора.
Попытки применения бета-адреноблокаторов в низких дозах приводили к развитию тяжелых приступов удушья.
В стационаре при ЧСС 88 уд/мин назначен ивабрадин 5 мг 2 раза в день, триметазидин МВ 35 мг 2 раза в день, спиронолактон 12.5 мг/сут, флуконазол в связи с кандидозом полости рта на фоне ИГКС.
На 4-ый день возникло замедление ЧСС до 46 уд/мин и затем фибрилляция предсердий с ЧСС 80 уд/мин без ухудшения симптоматики. Приглашен на консультацию клинический фармаколог.
Анамнез жизни
Возраст 70 лет. Курит до 10 сигарет в день, алкоголь употребляет редко не более 60 мл водки, физическая активность – ходьба в умеренном темпе до 60 мин в сутки. Наследственность: мать страдала сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инфаркта, отец умер в 48 лет от инсульта.
Объективный статус
А.Д. в момент осмотра 130/80 мм.рт.ст. Вес 86 кг, рост 180 см (индекс массы тела 26.5 кг/м2)
Данные лабораторного и инструментального обследования при поступлении в стационар
По данным биохимического анализа крови: калий - 4.8 ммоль/л, общий холестерин– 5.0 ммоль/л, холестерин ХС ЛНП– 2.5 ммоль/л, АЛТ 24 Ед/л, АСТ -16 Ед/л., креатинин– 112 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI - 57 мл/мин/1,73м2 Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта = 66 мл/мин HbA1c - 8.0 % По данным Эхо КГ: ФВ ЛЖ -35%
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадина
- ивабрадина
У данного больного с III ФК ХСН, низкой ФВ ЛЖ (35 %), синусовым ритмом с ЧСС 88 уд/мин и непереносимостью бета-адреноблокаторов имеются показания для назначения ивабрадина. Назначение ивабрадина «должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IVФК, с ФВ ЛЖ <40%, синусовым ритмом, ЧСС >70 уд./мин + к основной терапии для снижения риска суммы смертей + госпитализаций из-за обострения ХСН»
При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов или их непереносимости у пациентов ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС ≥ 70) к терапии рекомендуется добавить ивабрадин с антиангинальной целью, как рекомендованное средство лечения СН
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадина
- ивабрадина
Инструкция по применению ивабрадина, раздел Побочное действие. Нарушение со стороны сердца и сосудов: брадикардия, фибрилляция предсердий. (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CYP3A4
- CYP3A4
«Ивабрадин метаболизируется изоферментом CYP3A4, умеренным ингибитором которого является флуконазол, одновременное применение требует осторожности. Рекомендуемая начальная доза 2.5 мг 2 раза в день»
Инструкция по применению ивабрадина, раздел Фармакокинетическое взаимодействие (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартан + сакубитрил
- валсартан + сакубитрил
Валсартан+сакубитрил рекомендуется применять вместо иАПФ/АРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 36
- 36
Инструкция по применению валсартан + сакубитрил, Раздел Противопоказания: период 36 часов после отмены ингибитора АПФ(grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 100; 2
- 100; 2
Рекомендованная начальная доза составляет 100 мг 2раза в день.
Инструкция по применению валсартан + сакубитрил. Раздел Способ применения (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200; 2
- 200; 2
Целевая (максимальная суточная доза) составляет 200 мг 2 раза в день.
Инструкция по применению валсартан + сакубитрил. Раздел способ применения (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
У пациента имеется очень высокий сердечно-сосудистый риск (сахарный диабет, ХБП, дислипидемия, артериальная гипертензия, курение)
Больные с атеросклеротическими сердечно- сосудистыми заболеваниями или с поражением других органов-мишеней [6] или с 3 и более большими факторами риска [7] или раннее начало СД 1 типа длительностью >20 лет Целевые значения холестерина ЛНП, ммоль/л менее 1.4
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переносчиков ОАТР1В1 и ОАТР1ВЗ
- переносчиков ОАТР1В1 и ОАТР1ВЗ
«Сакубитрил подавляет активность переносчиков ОАТР1В1 и ОАТР1ВЗ. и может увеличивать системную экспозицию таких субстратов ОАТР1В1 и ОАТР1В3 , как статины».
Инструкция по применению валсартан + сакубитрил. Раздел. Лекарственные взаимодействия которые необходимо учитывать
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: < 7,5
- < 7,5
Целевой уровень HbA1c у данного больного пожилого возраста с отсутствием макрососудистых осложнений составляет < 7,5%
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эмпаглифлозина
- эмпаглифлозина
Пациентам с ХСНнФВ в сочетании с СД 2 типа, рекомендованы препараты класса ингибиторов дапаглифлозин и эмпаглифлозин**, канаглифлозин (кроме тяжелых пациентов ХСН 3-4 ФК для канаглифлозина+#+) для гликемического контроля и снижения риска госпитализаций по поводу СН в качестве препаратов первой линии. ЕОК IA (УУР В, УДД 1).
В исследовании DAPA-HF назначение дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
У пациента клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта -66 мл/мин
Рекомендованная доза ривароксабана для профилактики инсульта и системной эмболии составляет 20 мг/сут, снижается при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин
Инстукция по применению ривароксабана. Раздел способ применения и дозы (grls.rosminzdrav.ru)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)