Гериатрия - кейс 245 — задача № 245
Женщина 72 лет поступила в кардиологическое отделение больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 лет поступила в кардиологическое отделение больницы.
Жалобы
Анамнез заболевания
Длительное время отмечает повышение цифр АД с максимальным подъемом до 188/110 мм рт. ст., ежедневно принимает таблетки эналаприла 5 мг и бисопролола 5 мг в день.
Ухудшение самочувствия в течение последних 10 дней, когда стала отмечать нестабильность цифр АД на фоне постоянного приема антигипертензивной терапии.
Анамнез жизни
ОИМ, ОНМК, нарушения сердечного ритма, падения и переломы – отрицает.
ХБП диагностирована 3 года назад.
Менопауза в 43 года. Б 2 Р 1.
Длительное время курит по 5 сигарет в сутки.
Социальный статус: образование высшее. Проживает одна на 5 этаже. Есть лифт. Вдова, есть дочь проживает отдельно. Трудностей в быту при самообслуживании не испытывает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Ориентирована в месте, времени, пространстве и собственной личности. Рост 154 см. Вес 85 кг. ИМТ 35 кг/м2. Окружность талии 90 см. Телосложение - гиперстеник. Кожные покровы физиологичные, отмечается пастозность голеней, стоп. Аускультативно: в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. Ps 68 в мин. АД 170/72 мм рт. ст. Печень у края правой реберной дуги. Живот обычной формы мягкий, безболезненный. Склонность к запорам. Недержание мочи.
*_Результаты комплексной гериатрической оценки (КГО):_* шкала «Возраст не помеха» - 3 балла. Индекс активности в повседневной жизни (Бартел) – 100 баллов. Инструментальная активность (Лоутон) – 8 баллов. Шкала Нортон 11 баллов. Шкала Морсе 15 баллов. Визуально-аналоговая шкала 2 балла. Краткая батарея тестов физического функционирования – 10 баллов. Ортостатическая проба – отрицательная. Тест MMSE (КШОПС) 26 баллов. Тест рисования часов 9 баллов. Краткая шкала оценки питания (MNA) – 24 балла. Гериатрическая шкала депрессии 3 балла. Сенсорные дефициты – снижение слуха.
*Результаты инструментальных обследований:*
Лодыжечно-плечевой индекс 0,8
Скорость пульсовой волны «каротидно-феморальной» 15 м/сек
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 65 уд в мин. ЭОС отклонена влево. АВ блокада 2 степени. Индекс Соколова-Лайона - 40 мм
Эхокардиография: индекс ММЛЖ: 105 г/м2
Результаты обследования
Шкала Бартел
Бартел 100 баллов
Шкала Лоутон
Лоутон 8 баллов
Шкала Морсе
15 баллов
Тест MMSE (КШОПС)
26 баллов
Результаты обследования
Общий (клинический) анализ крови и мочи
Общий анализ крови
| Гемоглобин [HGB] | 138.0 | 120.0-140.0 | г/л |
| Эритроциты [RBC] | 4.46 | 3.90-4.70 | 1012/л |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците [MCH] | 30.9 | 27.0-34.0 | пг |
| Цветовой показатель | 0.93 | 0.85-1.05 | - |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроц. [MCHC] | 342 | 300-380 | г/л |
| Средний объем эритроцита [MCV] | 90.3 | 80.0-100.0 | фл |
| Гематокрит [HCT] | 40.3 | 36.0-42.0 | % |
| Тромбоциты [PLT] | 274.0 | 180.0-320.0 | 109/л |
| Тромбокрит [PCT] | 0.27 | 0.15-0.40 | % |
| Средний объем тромбоцита [MPV] | 9.90 | 7.40-10.40 | фл |
| Лейкоциты [WBC] | 6.8 | 4.0-9.0 | 109/л |
| Лимфоциты [LYM%] | 20.0 | 19.0-37.0 | % |
| Базофилы [BA%] | 0.6 | 0.0-1.5 | % |
| Моноциты [MON%] | 6.2 | 3.0-11.0 | % |
| Нейтрофилы [NE%] | 70.20 | 42.00-72.00 | % |
| Эозинофилы [EO%] | 3.0 | 0.0-5.0 | % |
| Скорость оседания эритроцитов по Вестергрену | 14 | 0-30 | мм/ч |
Общий анализ мочи
| Цвет | Желтый | - | |
| Прозрачность | Полная | Полная | - |
| Отн. плотность | 1,030 | 1,003-1,040 | Отн. ед. |
| рН | 5,5 | 5-7 | - |
| Белок | Не обнаруж. | 0-0,03 | - |
| Глюкоза | Не обнаруж. | Не обнаружена | - |
| Лейкоциты | Не обнаруж. | 1/мкл | |
| Кетоновые тела | Не обнаруж. | Не обнаружены | - |
| Нитриты | Не обнаруж. | Не обнаружены | - |
| Уробилиноиды | 1,6 | 0-1 | - |
| Билирубин | Не обнаруж. | Не обнаружен | - |
| Эритроциты | Не обнаруж. | 1/мкл | |
| Эпителий плоский | Единично | Кол/п.зр. | |
| Лейкоциты (микр. осадка) | Единично | Мужчины: 0-2 + Женщины: 0-3 | Кол/п.зр. |
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
| Общий белок | 73 | 65-87 | г/л |
| Мочевина | 5,5 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| Остаточный азот | 21 | 13,4-26,6 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,90 | 4,20-6,40 | ммоль/л |
| Креатинин | 93 | 44-115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 325 | 140-340 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 13,6 | 2,0-21,0 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 3,0-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | *1,80* | 0,60-1,70 | ммоль/л |
| Хс-ЛПНП | 2,9 | 0,0-3,2 | ммоль/л |
| АЛТ | 20,0 | 5,0-34,0 | МЕ/л |
| АСТ | 19,0 | 5,0-31,0 | МЕ/л |
| Калий | 5,17 | 3,40-5,30 | ммоль/л |
| Натрий | 139,0 | 130,0-157,0 | ммоль/л |
Определение липидов крови
| Общий белок | 73 | 65-87 | г/л |
| Мочевина | 5,5 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| Остаточный азот | 21 | 13,4-26,6 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,90 | 4,20-6,40 | ммоль/л |
| Креатинин | 93 | 44-115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 325 | 140-340 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 13,6 | 2,0-21,0 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 3,0-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | *1,80* | 0,60-1,70 | ммоль/л |
| Хс-ЛПНП | 2,9 | 0,0-3,2 | ммоль/л |
| АЛТ | 20,0 | 5,0-34,0 | МЕ/л |
| АСТ | 19,0 | 5,0-31,0 | МЕ/л |
| Калий | 5,17 | 3,40-5,30 | ммоль/л |
| Натрий | 139,0 | 130,0-157,0 | ммоль/л |
Определение электролитов крови и мочевой кислоты
| Общий белок | 73 | 65-87 | г/л |
| Мочевина | 5,5 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| Остаточный азот | 21 | 13,4-26,6 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,90 | 4,20-6,40 | ммоль/л |
| Креатинин | 93 | 44-115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 325 | 140-340 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 13,6 | 2,0-21,0 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 3,0-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | *1,80* | 0,60-1,70 | ммоль/л |
| Хс-ЛПНП | 2,9 | 0,0-3,2 | ммоль/л |
| АЛТ | 20,0 | 5,0-34,0 | МЕ/л |
| АСТ | 19,0 | 5,0-31,0 | МЕ/л |
| Калий | 5,17 | 3,40-5,30 | ммоль/л |
| Натрий | 139,0 | 130,0-157,0 | ммоль/л |
Определение уровня креатинина крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 53 мл/мин/1,73 м2
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Ожирение II степени. ГЛЖ. ХБП С3 стадии. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 140-150/70-79 мм рт. ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: шкалу Бартел; шкалу Лоутон
- шкалу Бартел
Функциональная активность характеризует способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности
Для оценки базовой функциональной активности рекомендуется использовать шкалу Бартел
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1) - шкалу Лоутон
Для оценки инструментальной и функциональной активности рекомендуется использование шкалы Лоутона
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение липидов крови; общий (клинический) анализ крови и мочи; определение электролитов крови и мочевой кислоты; определение уровня креатинина крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI; исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
- определение липидов крови
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - общий (клинический) анализ крови и мочи
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии
(2) - определение электролитов крови и мочевой кислоты
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: исследование калия, натрия в сыворотке крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови
(2) - определение уровня креатинина крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI
Снижение клиренса креатинина <60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ГБ II стадии. Степень АГ 3. Ожирение II степени. ГЛЖ. ХБП С3 стадии. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 140-150/70-79 мм рт. ст
- ГБ II стадии. Степень АГ 3. Ожирение II степени. ГЛЖ. ХБП С3 стадии. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 140-150/70-79 мм рт. ст
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Рекомендуется ориентироваться на целевой уровень систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. у пациента со старческой астенией, которому назначена антигипертензивная терапия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографию (ЭКГ)
- электрокардиографию (ЭКГ)
Гипертрофию левого желудочка характеризуют - индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥20 мм для женщин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокаторов
- бета-адреноблокаторов
Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета-адреноблокаторов при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы рецепторов к ангиотензину/ингибиторы АПФ с дигидропиридиновым антагонистом кальция
- блокаторы рецепторов к ангиотензину/ингибиторы АПФ с дигидропиридиновым антагонистом кальция
Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от клинической ситуации
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение потребления овощей
- увеличение потребления овощей
Всем пациентам с АГ для улучшения метаболических показателей рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140 – 150
- 140 – 150
Рекомендуется ориентироваться на целевой уровень систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. у пациента со старческой астенией, которому назначена антигипертензивная терапия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: краткую шкалу оценки питания (_Mini Nutritional assessment, MNA_)
- краткую шкалу оценки питания (_Mini Nutritional assessment, MNA_)
Рекомендуется оценивать статус питания по краткой шкале оценки питания всем пациентам, направленным на КГО, с целью выявления риска недостаточности питания как фактора риска развития и прогрессирования синдрома старческой астении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ортостатическую пробу
- ортостатическую пробу
Рекомендуется измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений и выполнять ортостатическую пробу всем пациентам 60 лет и старше, особенно при наличии старческой астении, с целью выявления ортостатической гипотонии и выделения групп риска падений, прогрессирования когнитивных нарушений и утраты автономности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: состояние зрения и слуха
- состояние зрения и слуха
Сенсорные нарушения (снижение зрения) затрудняют выполнение повседневных задач, повышают риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, социальной изоляции, ухудшают прогноз для жизни пожилых людей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Сенсорные нарушения (снижение слуха) затрудняют выполнение повседневных задач, повышают риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, социальной изоляции, ухудшают прогноз для жизни пожилых людей.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тест «Встань и иди»
- тест «Встань и иди»
Рекомендовано выполнять тест «Встань и иди» у пациентов, направленных на КГО, для оценки риска падений и выявления нарушений походки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)