Урология - кейс 78 — задача № 78
Мужчина 78 лет регулярно не обследуется, эпизодически проходит диспансеризацию. 3 года назад уровень ПСА бы в норме. Настоящее обращение к урологу поликлиники по поводу повышения уровня ПСА.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 78 лет регулярно не обследуется, эпизодически проходит диспансеризацию. 3 года назад уровень ПСА бы в норме. Настоящее обращение к урологу поликлиники по поводу повышения уровня ПСА.
Жалобы
На ноктурию до 2 раз, мочеиспускание вялой струёй.
Анамнез заболевания
3 года назад уровень ПСА общ. составил 3,7 нг/мл, в настоящее время – 8 нг/мл.
Анамнез жизни
Рос и развивался наравне со сверстниками, отмечает обычные детские инфекции, ОРВИ.
Вредные привычки, профессиональные вредности отрицает.
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает.
Женат. Имеет 1 ребёнка. Пенсионер. Соматический статус отягощён: 6 лет назад у пациента инфаркт миокарда. В настоящее время по поводу гипертонической болезни, мерцательной аритмии, сахарного диабета и гиперплазии простаты регулярно принимает Эналаприл, Бисопролол, Варфарин, Глюкофарж, Омник.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 172 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин., пульс аритмичный. АД 140/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено. Почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально на момент осмотра не изменена. Наружные половые органы без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
При пальцевом ректальном исследовании: простата несколько увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная. Поверхность простаты гладкая, слизистая прямой кишки свободно смещается над поверхностью простаты. Семенные пузырьки не пальпируются. Патологических изменений не выявлено.
Результаты инструментального метода обследования
Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)
Предстательная железа объёмом 70 см3, с чётким ровным контуром, неоднородной структуры. Семенные пузырьки однородны, не расширены. При ЦДК кровоток распределён равномерно.
Эластометрия сдвиговой волной
В периферической зоне при эластометрии сдвиговой волной участков увеличенной плотности ткани не выявлено.
Результаты обследования
Трансректальная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ из 12 точек
При гистологическом исследовании биоптатов в 4 препаратах из правой доли определяется аденокарцинома, по Глисону 3+3=6 баллов (поражено 10-60% ткани)
Результаты дополнительного обследования
МРТ малого таза с контрастированием
Простата с чётким ровным контуром, объёмом 70 см3. Подозрительные на онкологический процесс участки не определяются. Визуализируются участки кровоизлияний – постбиопсийные изменения. Тазовые лимфоузлы интактны.
Стадия рака простаты
T1сN0M0
Через 2 года
Через 2 года наблюдения отмечено повышение уровня ПСА до 11 нг/мл. Клинических проявлений заболевания не отмечено, результаты ПРИ и контрольной биопсии – без изменений.
Ещё через 1 год
Ещё через 1 год наблюдения выполнена контрольная биопсия простаты, диагностировано повышение степени злокачественности до 4+3=7 баллов по Глисону. Риск хирургического вмешательства под общей анестезией крайне высок. При урофлоуметрии Qmax 5 мл/с, объём простаты 90 см3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)
- трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)
Всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).
*Комментарии*: эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6 % опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансректальная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ из 12 точек
- трансректальная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ из 12 точек
При сохранении вероятности РПЖ по результатам одного из трех методов базисной диагностики (трансректальное пальцевое исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение биопсии (мультифокальной)предстательной железы трансректальной пункционной под контролем ультразвукового исследования для верификации диагноза РПЖ.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
*Комментарии*: стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы – биопсия (мультифокальная) предстательной железы трансректальная пункционная под контролем ультразвукового исследования.
Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0–8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15–20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30-40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аденокарцинома
- аденокарцинома
Наиболее распространённым гистологическим вариантом рака простаты является ацинарная аденокарцинома.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: требуются, необходимо провести МРТ малого таза с контрастированием
- требуются, необходимо провести МРТ малого таза с контрастированием
Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение МРТ предстательной железы в целях оценки распространенности первичной опухоли.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T1сN0M0
- T1сN0M0
Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node- metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.).
Т1 — опухоль не визуализируется и не пальпируется
Т1с опухоль случайно выявлена при мультифокальной биопсии простаты
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкая
- низкая
В соответствии с рекомендациями Российского общества урологов, к низкому онкологическому риску относятся пациенты, имеющие одновременное сочетание следующих критериев:
* Стадия T1a-T2a
* ПСА<10 нг/мл
* Сумма баллов по Глисону <7
Урология. Российские клинические рекомендации. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное наблюдение
- активное наблюдение
Рекомендуется активное наблюдение пациентам в соответствии со следующими критериями: стадия cT1–2a, ПСА <10 нг/мл, сумма Глисона <6 (биопсия как минимум из 10 точек), <2 положительных столбиков, <50% опухоли в биоптате.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение уровня ПСА
- определение уровня ПСА
Последующее наблюдение основано на проведении ПРИ, определении ПСА и повторных биопсиях. Оптимальные временные промежутки для последующего наблюдения до сих пор не определены (ежегодно или 1 раз в 2 года).
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сумма баллов по Глисону 4+3=7 при повторной биопсии через 2 года
- сумма баллов по Глисону 4+3=7 при повторной биопсии через 2 года
Критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее чётко, однако для большинства групп рекомендованы использовать следующие:
* повышение суммы Глисона >7 при систематическом проведении последующих биопсий, проведенных с интервалом 1–4 года;
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желание пациента, при условии компенсированности сопутствующих заболеваний
- желание пациента, при условии компенсированности сопутствующих заболеваний
Критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее чётко, однако для большинства групп рекомендованы использовать следующие:
* обеспокоенность пациентов зачастую определяет необходимость лечения. Это является важным фактором и может наблюдаться у 10% пациентов.
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении активного наблюдения
- продолжении активного наблюдения
Критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее чётко, однако для большинства групп рекомендованы использовать следующие:
* повышение суммы Глисона >7 при систематическом проведении последующих биопсий, проведенных с интервалом 1–4 года;
* время удвоения ПСА с пороговым значением от 2 до 4 лет. Этот критерий ставится под сомнение из-за слабой связи между временем удвоения ПСА и степенью прогрессии опухоли при повторной биопсии;
* обеспокоенность пациентов зачастую определяет необходимость лечения. Это является важным фактором и может наблюдаться у 10% пациентов
Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТУР + Hi-Fu
- ТУР + Hi-Fu
Фокальная терапия не может быть рекомендована в качестве альтернативного метода лечения рака простаты
Урология. Российские клинические рекомендации под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря
Москва, Медфорум. 2017
Урология. Российские клинические рекомендации. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, 2017 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)