Фтизиатрия - кейс 175 — задача № 175
Мальчик 7 лет, направлен к врачу-фтизиатру участковым педиатром для исключения туберкулеза органов дыхания
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 7 лет, направлен к врачу-фтизиатру участковым педиатром для исключения туберкулеза органов дыхания
Жалобы
На повышение температуры, кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, снижение аппетита
Анамнез заболевания
В течение 2-х недель отмечалась фебрильная температура тела, сопровождалась слабостью, потерей аппетита, сухим кашлем. В последние 2-3 дня кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой. Рентгенологически не обследовался. Проведено симптоматическое лечение. Состояние не улучшилось.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: ветряная оспа, корь, пневмония.
* Вакцинация против туберкулеза и другие профпрививки не проводились (отказ родителей).
* Проба Манту проводилась ежегодно, до 6 лет была отрицательной.
* Имеется периодический контакт с больным туберкулезом дядей
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура 37,90С. Рост 122 см, вес 26 кг. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы множественные, мелкие, безболезненные в 5 группах. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии легочный звук над всеми отделами. В легких слева в верхнем и среднем отделах - жесткое дыхание. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
Общий анализ крови: эр-4,5х1012/л, Нв – 125 г/л, ЦП-0,8, лейкоциты – 10,5х109/л, э-5, п-2, с-52, л-40, СОЭ - 15 мм/ч.
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи: цвет – с/ж,
удельный вес – 1012, белок – отр.,
лейкоциты – 1-2 в п/зр.,
эритроциты – 0-1 в п/зр,
соли – оксалаты+
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 63-82 | 71 |
| Альбумины, г/л | 36-55 | 43 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 3,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,4-6,1 | 4,0 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
Анализ кала на яйца гельминтов
Яйца гельминтов не обнаружены
Коагулограмма крови
Время свертывания крови - 5 минут,
тромбиновое время - 30 минут,
протромбиновый индекс 80%,
фибринолитическая активность – 200 секунд,
активированное время рекальцификации – 50 секунд,
фибриноген - 11 мкмоль/л,
продолжительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты,
протромбин - 120%.
Определение группы крови и резус фактора
Группа крови I (0), резус – положительный
Результаты обследования
Проба Манту с 2 ТЕ
Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм.
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – папула 15 мм
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в S3 левого легкого определяется однородный участок затемнения средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, сливающийся с расширенным, малоструктурным левым корнем
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный туберкулезный комплекс S3 левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Проводится обязательный диагностический минимум (ОДМ):
анализы клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови)
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел №4, (п.2.5), 2016 - общий анализ мочи
Проводится обязательный диагностический минимум (ОДМ):
анализы клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови)
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел №4,(п.2.5), 2016 - общий анализ крови
Проводится обязательный диагностический минимум (ОДМ):
анализы клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови)
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей. Раздел №4, (п.2.5) ,2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проба Манту с 2 ТЕ; проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
- проба Манту с 2 ТЕ
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ №951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания) - проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Для проведения иммунодиагностики применяется аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг)
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ №951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции
Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел III. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование на МБТ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами
- исследование на МБТ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами
Обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающее исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетическим на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину, культуральным на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой питательной среде, рентгенографию органов грудной клетки.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ №951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный туберкулезный комплекс S3 левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ(-)
- Первичный туберкулезный комплекс S3 левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ(-)
Диагноз основывается на эпидемиологических, клинико-рентгенологических, иммунодиагностики и микробиологических данных, а также на данных динамического наблюдения при тест –терапии.
Отсутствие МБТ в исследуемом материале не исключает туберкулезную этиологию заболевания у детей.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного туберкулезного комплекса у детей (п. 2. Диагностика первичного туберкулезного комплекса у детей).
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей, раздел 2, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внебольничной пневмонией
- внебольничной пневмонией
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом инфильтративных изменений в легких
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного туберкулезного комплекса у детей (п. 2. Диагностика первичного туберкулезного комплекса у детей).
Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел 2, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие вакцинации БЦЖ и контакт с больным туберкулезом
- отсутствие вакцинации БЦЖ и контакт с больным туберкулезом
Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М) является медико-биологическим (специфическим) фактором риска заболевания туберкулезом. Контакт с больными туберкулезом людьми является эпидемиологическим (специфическим) фактором риска заболевания туберкулезом
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Раздел № 1, (п. 1.2), 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты (ПТП) назначаются в максимальных терапевтических дозах, соответствующих возрасту.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел №3, 2016 (п. 6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Третий (III) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ №951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел VIII. Общие положения химиотерапии туберкулеза)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатотоксические реакции
- гепатотоксические реакции
К наиболее распространенным нежелательным эффектам относят
гепатотоксические реакции, возникающие чаще всего при применении изониазида, рифампицина и пиразинамида.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел №3, 2016.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: риска множественной лекарственной устойчивости
- риска множественной лекарственной устойчивости
Выбор режима химиотерапии у больных туберкулезом с отрицательными результатами микробиологического и молекулярногенетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют:
* заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (множественная лекарственная устойчивость возбудителя у вероятного источника заражения должна быть документирована)
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ №951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», раздел VIII. Общие положения химиотерапии туберкулеза, п.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография (многосрезовая компьютерная томография) проводится:
– всем пациентам с положительными тестами на высвобождение ИФН- и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (ДИАСКИНТЕСТОМ®);
– всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для туберкулеза;
– при любых выявленных при рентгенографии изменений органов дыхания, анамнестических указаниях на перенесенный ранее туберкулез органов дыхания.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_1.pdf
Федеральные клинические рекомендации. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей 2016. Раздел 5.2.1.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)