Фтизиатрия - кейс 176 — задача № 176

Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной клетки; анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

• обзорную рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ.
  
  (2)
  
  Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. Чувствительность исследований на жидких средах примерно на 10% превышает таковую на плотных питательных средах
  
  (3)

Правильный ответ: определение содержания калия, мочевой кислоты, тиреотропного гормона

• определение содержания калия, мочевой кислоты, тиреотропного гормона

  Перед началом химиотерапии также проводят: исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Приложение А3.5. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  
  (1)
  
  исследование уровня мочевой кислоты в крови
  
  (2)
  
  исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
  
  (3)

Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения

• Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * данных анамнеза (первичный туберкулез в детстве, туберкулеза легких в течение 15 лет), жалоб (выраженный интоксикационный, бронхолегочный синдромы),
  * данных объективного осмотра ( уплощение грудной клетки, кахексия),
  * бактериологического исследования мокроты методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ обнаружена, устойчивость к рифампицину,
  * рентгенологического исследования – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме с наличием толстостенной гигантской каверны с выраженным фиброзом и очагами отсева в окружающей легочной ткани.
  
  Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: первой

• первой

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов : тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
  
  Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: двукратно

• двукратно

  Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), а также молекулярно-биологических исследований мокроты.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: 9

• 9

  Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3 1. Химиотерапия
  
  (1)
  
  Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону.
  
  Термины и определения
  
  (2)

Правильный ответ: неэффективному режиму химиотерапии при сохранении бактериовыделения, отрицательной клинико-рентгенологическая динамика процесса

• неэффективному режиму химиотерапии при сохранении бактериовыделения, отрицательной клинико-рентгенологическая динамика процесса

  Бедаквилин не желательно добавлять к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса) или при сохранении чувствительности к двум и менее ПТП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: ЭКГ ежемесячно

• ЭКГ ежемесячно

  Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Приложение А3.5. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  
  (1)

Правильный ответ: бедаквилина

• бедаквилина

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для полного подавления микробной популяции в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза
  
  (1)
  
  Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения.
  
  (2)

Правильный ответ: капреомицина

• капреомицина

  Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)
  
  Ограничениями к применению являются: поражение VIII пары черепно-мозговых нервов (может вызывать слуховые и вестибулярные расстройства
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)
  
  Величина снижения слуха, определяемая при аудиометрии, используется для классификации степеней нарушений слуха. Нарушения слуха определяются на основании данных аудиометрии и являются отражением нарушенной слуховой функции.
  
  Клиническая аудиология : национальное руководство. Том 2. Диагностика нарушений слуха / Г. А. Таварткиладзе. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г.
  
  (1)
  
  Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг- аудиограмма ежемесячно.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Приложение А3.5. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  
  (1)