Анестезиология-реаниматология - кейс 81 — задача № 81

Правильный ответ: острого дыхательного ацидоза

• острого дыхательного ацидоза

  Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: острой дыхательной недостаточности

• острой дыхательной недостаточности

  Острый дыхательный ацидоз — наиболее опасное нарушение КОС. Характеризуется острым первичным накоплением углекислого газа в жидкостных средах организма вследствие снижения альвеолярной вентиляции, ограничивающей элиминацию С02. Наряду с увеличением концентрации углекислого газа в крови, как правило, наблюдают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02), а также уменьшение SaO2.
  
  В качестве некоторых причин формирования острого дыхательного ацидоза рассматривают острую дыхательную недостаточность на фоне легочной патологии.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; ЭКГ в 12 стандартных отведениях; эхокардиографию (ЭхоКГ)

• рентгенографию органов грудной клетки

  У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
  
  Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой или отек легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  (1)

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях

  У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
  
  Электрокардиограмма позволяет определить наличие ишемии миокарда, ФП и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН (I C). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с медицинским персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  (1)

• эхокардиографию (ЭхоКГ)

  У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
  
  ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом

• острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом

  У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
  
  Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: диуретики и/или ультрафильтрацию (заместительная почечная терапия)

• диуретики и/или ультрафильтрацию (заместительная почечная терапия)

  Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу quantum satis для получения быстрого гарантированного диуретического ответа.
  
  Оптимально внутривенное болюсное использование эффективных доз торасемида или фуросемида.
  
  При рефрактерности к используемым дозам петлевых диуретиков можно использовать несколько тактик ее преодоления: добавление малых доз тиазидных диуретиков в дополнение к петлевым диуретикам (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B), применение петлевых диуретиков в комбинации с большими (150–300 мг) дозами АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности C), применение активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом), что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
  
  При неэффективности других способов дегидратации возможно применение ультрафильтрации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: неинвазивная ИВЛ в режиме CPАР (+PSV)

• неинвазивная ИВЛ в режиме CPАР (+PSV)

  Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP – терапия и BiPAP-терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дистрессом (ЧДД >25 в мин, SpO2 <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дистресса и снижения потребности в интубации (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
  
  При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: геморрагического шока

• геморрагического шока

  Признаками шока являются:
  
  * бледные, прохладные кожные покровы:
  
  * замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
  
  * энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
  
  * олигурия <0,5 мл/к/ч;
  
  * гипотензия, тахикардия, тахипноэ;
  
  * нарастание уровня лактата крови > 2 ммоль/л
  
  Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: стерофундина изотонического (Na+ 145,0 ммоль/л; K+ 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундина изотонического (Na+ 145,0 ммоль/л; K+ 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: норадреналин

• норадреналин

  Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина

(премедикация: мидазолам;

индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант;

поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)

• тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина
  
  (премедикация: мидазолам;
  
  индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант;
  
  поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)

  У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
  
  Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
  
  Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
  
  (1)

Правильный ответ: цисатракуриум

• цисатракуриум

  Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии). Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;

* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;

* трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

• * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
  
  * трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;
  
  * трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

  Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)