Кардиология - кейс 141 — задача № 141
Пациент 60 лет поступает в отделение кардиологии для обследования и подбора терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 60 лет поступает в отделение кардиологии для обследования и подбора терапии.
Жалобы
* явное ограничение физической активности; при небольшой физической нагрузке возникает чрезмерная одышка и утомляемость;
* общую слабость;
* пастозность голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, с максимальными подъемами АД 200/100 мм рт. ст. На фоне приема ингибиторов АПФ цифры АД 140-160/90-100 мм рт. ст. (по данным дневника пациента).7 лет назад перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ) без зубца Q, передне-боковой локализации, после чего заметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Через 2 года на ЭКГ была зарегистрирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП). В течение последнего года стал отмечать нарастание одышки, резкое уменьшение толерантности к физической нагрузке, пастозность голеней и стоп. Поступил в клинику для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Профессиональная деятельность в течение жизни – повар.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции, язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения.
* Наследственность: мать умерла в пожилом возрасте от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 18 лет; употребляет алкоголь по 50 г эквивалента чистого спирта в неделю.
* Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 87 кг, рост – 170 см. Т тела 36,5°C. Кожные покровы чистые, бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки -циллиндрическая, ассиметрии нет. Тип дыхания - смешанный, частота дыханий в покое – 16 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук симметричный, с коробочным оттенком; при аускультации – дыхание ослабленное с обеих сторон, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сосуды шеи не изменены, границы относительной сердечной тупости: правая +1,5 см от правого края грудины, левая +1,5 см от левой средне-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье. Абсолютная тупость сердца – умеренно дилатирована влево и вверх. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧЖС - 96 в мин. АД - 150/95 мм рт. ст. Пастозность голеней и стоп. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; определение уровня натрийуретического гормона (NT-proBNP); коагулограмма; биохимический анализ крови с липидным спектром и общий анализ крови
- общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - определение уровня натрийуретического гормона (NT-proBNP)
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - коагулограмма
Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение международного нормализованного отношения (МНО)) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее в процессе динамического наблюдения для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1) - биохимический анализ крови с липидным спектром и общий анализ крови
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (Эхо-КГ); рентгенография органов грудной клетки; суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)
- электрокардиография (ЭКГ)
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - эхокардиография (Эхо-КГ)
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2) - суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)
Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренно сниженной
- умеренно сниженной
ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (ХСНнФВ) - ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%.
ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) – ХСН с ФВ ЛЖ = 41-49%.
ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) – ХСН с ФВ ЛЖ ≥ 50%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заметным ограничением физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
- заметным ограничением физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
* I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
* II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
* III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
* IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролола
- бисопролола
β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.
Для пациентов с ХСН I-III ФК, находящихся в состоянии эуволемии, пероральное назначение β-АБ рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CНA2DS2-VASc
- CНA2DS2-VASc
Для установления риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с ФП рекомендовано использовать шкалу CНA2DS2-VASc.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ривароксабана
- ривароксабана
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Антикоагулянты из группы прямых ингибиторов фактора Ха относятся к группе прямых оральных антикоагулянтов.
Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-6722-0.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
МНО - для контроля непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5883-9
(1)
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-58815
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигоксина
- дигоксина
Для пациентов с ХСН рекомендуется применение дигоксина в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение β-АБ или при невозможности назначения β-АБ для контроля ЧСЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,2
- 1,2
Целевая концентрация дигоксина в сыворотке крови не должна превышать 1,2 нг/мл.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 года
- 2 года
Пациентам с ХСНунФВ и ХСНсФВ при проведении диспансерного наблюдения рекомендуется контролировать уровень NTproBNP не реже 1 раза в 2 года.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)