Пульмонология - кейс 115 — задача № 115

Пульмонология

Пациент 55 лет поступил в стационар для обследования и лечения по направлению участкового терапевта с диагнозом: обострение хронического бронхита.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

Общая слабость, ночная потливость, одышка при умеренной физической нагрузке, кашель с большим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, иногда «мокрота полным ртом».

Анамнез заболевания

С детства часто болел бронхитами (минимум 2 раза в год). Около года назад переехал из деревни в город и стал работать кладовщиком в сыром, холодном помещении. На фоне этого, частота обострения бронхита увеличилась. К участковому терапевту обратился впервые, болен в течение 2 недель, эффект от проводимой терапии (ампициллин, бромгексин) не достаточный. Несмотря на снижение температуры тела до субфебрильных цифр, сохраняются жалобы на общую слабость, ночную потливость, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с большим количеством мокроты («полным ртом») слизисто-гнойного характера.

Анамнез жизни

* По специальности механик, но последнее время работает кладовщиком в сыром, холодном помещении.

* Алкоголем не злоупотребляет.

* Курил с 18 лет до 55 лет по 30 сигарет в день (56 пачек/лет).

* В детстве перенес краснуху, коклюш, пневмонию.

* Аллергических реакций не было

* Отец страдал хроническим бронхитом, ИБС, умер от ОИМ; мать страдает ГБ.

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Астенической конституции, бледен. Температура тела 37,4°С. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. I тон не изменен, акцента II тона нет. ЧД 22 в минуту. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный тон над легкими имеет коробочный оттенок, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, диффузно выслушиваются сухие хрипы, справа и слева в нижних отделах – разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты 11,7 х 109/л (норма 4.00 - 8.80 х 109/л)

Нейтрофилы сегментоядерные – 72% (норма 47-72%)

Нейтрофилы палочкоядерные – 8% (норма 1-6%)

Лимфоциты – 16% (норма 18-40%)

моноциты – 4% (норма 0-9 %)

СОЭ 36 мм/ч (норма 1-10 мм/ч)

Посев мокроты

Haemophilus influenzae (H. Influenzea) 6х106 ; +
Чувствительна к Цефтриаксону

Определение уровня АЧТВ

АЧТВ 25,1 сек. (норма 27.0 - 37.0 сек)

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

{nbsp}

При КТ органов грудной клетки в правом лёгком определяются сближенные и расширенные сегментарные бронхи S8, S9 и S10. Расширены субсегментарные бронхи нижней доли левого лёгкого и S 5 правого лёгкого. Стенки бронхов утолщены, просвет их расширен.

Пульсоксиметрия (сатурация кислородом крови)

SaO2 88% при дыхании комнатным воздухом (норма >95%)

Заключение из исходной задачи