Пульмонология - кейс 116 — задача № 116

Пациент П., 68 лет, был доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент П., 68 лет, был доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП.

Жалобы

На кашель с отделением желтой мокроты, одышку в покое, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 38,3°С, общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

Заболел остро за 3 дня до госпитализации после переохлаждения. Тогда отметил повышение температуры до 38°С, появление одышки при физической нагрузке, продуктивного кашля. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг для снижения температуры с кратковременным эффектом. Со второго дня присоединилась боль в правой половине грудной клетки. В день госпитализации одышка усилилась, в связи с чем вызвал СМП и был доставлен в приемный покой

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально

* Пенсионер

* Перенесенные операции: Аппендектомия

* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. ИБС, стабильная стенокардия напряжения.

* Наследственность: не отягощена

* Вредные привычки: нет

* Аллергоанамнез: не отягощен

* Эпиданамнез: не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Заторможен – на вопросы отмечает не сразу, движения замедленны.

* Температура тела 38,3°С.

* Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

* Зев спокоен.

* При осмотре грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании. ЧДД 31 в минуту. При пальпации голосовое дрожание усилено справа в проекции нижней доли. При перкуссии – укорочение перкуторного звука справа в проекции нижней доли. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание в проекции нижней доли справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в проекции нижней доли справа.

* Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 ударов в минуту, АД 94/54 мм.рт.ст., пульс 105 ударов в минуту.

* Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.

* Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

* Физиологические отправления в норме.

* Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Развернутый клинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	120,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	14,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	3,9
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л	330 - 360	312
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	0,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	3,02
Гранулоциты, 10х9\л	1,20 - 7,00	5,9
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	6,2
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	10,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	2,0
Гранулоциты, %	42,00 - 80,00	88,0
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	85,0
Эозинофилы,%	0,0 -6,0	2,5
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ , мм\ч	2 - 20	31

Биохимический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Общий белок, г/литр	60-85	76
Альбумины, г/л	35-50	43
Общий билирубин, мкмоль/л	8,5-20,	20
Непрямой билирубин, мкмоль/л	1-8	6
Прямой билирубин, мкмоль/л	1-20	14
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	20
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	30
Глюкоза, ммоль/л	4,0-6,1	4,3
Мочевина, ммоль/л	2,5–6,4	4,6
Триглицериды, моль/л	0,4-1,8	0,
Холестерин,ммоль/л	3,5-5,5	4,2

Общий анализ мочи

Название, мера измерения	Результат
Цвет	светло-жёлтый
рН	слабо кислая
Относительная плотность	1011
Лейкоциты, в п/зрения	0-1-2
Эритроциты изменённые, в п/зрения	0
Эритроциты неизменённые, в п/зрения	0-1-2
Эпителий плоский, в зрения	1-2-4
Кристаллы, в п/зрения	0

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

{nbsp}

Справа в проекции нижней доли определяется инфильтрация легочной ткани.

Пульсоксиметрия

SpO2 83%

Заключение из исходной задачи