Пульмонология - кейс 117 — задача № 117

Правильный ответ: внебольничную пневмонию

• внебольничную пневмонию

  Внебольничная пневмония заподозрена на основании жалоб на сухой кашель (синдром поражения дыхательных путей), повышение температуры до 37,8, слабость, повышенную потливость (интоксикационно-воспалительный синдром), данных физикальных методов обследования (синдром уплотнения легочной ткани): перкуторно – притупление над нижней долей левого легкого, аускультативно – сухие и влажные хрипы над зоной притупления.
  
  Подозрение на ВП должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость.
  
  Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрия

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; клинический анализ крови

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. +
  Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации < 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: _CURB/CRB-65_

• _CURB/CRB-65_

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, нетяжелое течение

• Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, нетяжелое течение

  Диагноз ВП является*определенным*при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
  
  * остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0> 38,0°С);
  
  * кашель с мокротой;
  
  * физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  * лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
  
  Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на кашель, повышение температуры до 37,8°С), данных физикального обследования: слева над нижней определяется притупление перкуторного звука, над этой же областью на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и звонкие влажные хрипы, воспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз до 13,6х109/л, СОЭ-56 мм/ч, СРБ 56 мг/л), на основании рентгенологической картины (имеется затемнение с неровными нечеткими контурами в нижней доле левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: _{nbsp}M. pneumoniae, C. pneumoniae_

• _{nbsp}M. pneumoniae, C. pneumoniae_

  При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)
  
  Для данных возбудителей возможны вспышки в организованном коллективе.
  
  Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
  ISBN978-5-9704-1000-4
  
  (1)
  
  Начало болезни чаще постепенное, но может быть и острым. При остром начале симптомы интоксикации появляются в первый день и достигают максимума к третьему. Характерны сухой кашель, возможны симптомы фарингита, ларингита (осиплость голоса), нечасто — ринита; недомогание, познабливание, умеренная головная боль. Температура тела нормальная или субфебрильная, затем повышается до 38–40°С, усиливается интоксикация, достигая максимума на 7–12-й день от начала болезни (умеренная головная боль, миалгии, повышенная потливость, наблюдающаяся и после нормализации температуры).
  
  (2)
  
  Кашель частый, приступообразный. Вначале сухой, к концу 2-й недели болезни он обычно становится продуктивным, с выделением небольшого количества вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка сохраняется на высоком уровне в течение 1–5 дней, затем снижается, и в течение разного времени (в отдельных случаях до месяца) может сохраняться субфебрилитет. +
  При физикальном обследовании изменения в лёгких нередко выражены слабо; могут отсутствовать. У части больных выявляют укорочение перкуторного звука. При аускультации может выслушиваться ослабленное или жёсткое дыхание, сухие и влажные (преимущественно мелко- и среднепузырчатые) хрипы.
  
  (3)
  
  Нередко наблюдают внелёгочные проявления: артралгии, артриты и др.
  
  (4)

Правильный ответ: определение ДНК возбудителя методом ПЦР в реальном времени

• определение ДНК возбудителя методом ПЦР в реальном времени

  Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: амбулаторных условиях

• амбулаторных условиях

  Оценка риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения ВП по шкале CURB-65.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности

• факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности

  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: макролидов

• макролидов

  Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с бета-лактамными антибиотиками.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральный

• пероральный

  Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВПрекомендуетсяназначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП с высокой биодоступностью
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: является симптоматическим

• является симптоматическим

  Пациенты с ВП могут получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как парацетамол, ибупрофен в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин)
  
  Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)