Пульмонология - кейс 118 — задача № 118
Пациентка Ж. 36 лет обратился в приёмный покой краевой больницы в связи с острым заболеванием.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Ж. 36 лет обратился в приёмный покой краевой больницы в связи с острым заболеванием.
Жалобы
На интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух дней, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. На следующий день присоединился сухой кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала ацетилсалициловую кислоту. Самочувствие больной не изменялось. Вечером самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°С), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Доставлена скорой медицинской помощью. Госпитализирована в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 2017 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 2011 году перенесла острый вирусный гепатит типа А. Три недели назад перенес ангину, по поводу чего принимал Цефиксим 400 мкг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней.
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, бронхиальную астму, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась. ОИМ отрицает, ОНМК отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Рост 168 см, вес 70 кг.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. При аускультации дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
Пищеварительная система: Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47, | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 10,40 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9л | 1,20 - 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 42 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии, с локализацией в нижней доле левого лёгкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I. Парапневмонический левосторонний плеврит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на внебольничнуюпневмонию рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии, с локализацией в нижней доле левого лёгкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I. Парапневмонический левосторонний плеврит
- Внебольничная пневмония, неуточненной этиологии, с локализацией в нижней доле левого лёгкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I. Парапневмонический левосторонний плеврит
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы На интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы, данные физикального обследования: Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. При аускультации дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры), воспалительных изменений в анализе крови, на основании рентгенологической картины (На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом
- туберкулезом
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом инфильтративных изменений в легких.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pneumoniae
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана : _S. pneumoniae_, _M. Pneumoniae_, _C. Pneumoniae_, _H. Influenzae_, Респираторными вирусами.
_S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антимикробные препараты
- антимикробные препараты
Всем пациентам с определенным диагнозом ВП в как можно более короткие сроки должны назначаться системные АБП; при подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторные фторхинолоны в\в капельно
- респираторные фторхинолоны в\в капельно
Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии являются β лактамные антибиотики, макролиды или цефалоспорины. Пациент менее 30 дней назад получал цефалоспорины 3 поколения (β-лактамные антибиотики), макролиды оказывают действие на атипичные возбудители и риск развития к ним антибиотикорезистентности в настоящий момент очень высок (у пациента есть факторы риска формирования полирезистентных возбудителей)
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подозрение на гнойные осложнения заболевания
- подозрение на гнойные осложнения заболевания
КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
- возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. Более длительные курсы АБТ осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus, Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa и др.).
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полисахаридной пневмококковой вакциной однократно
- полисахаридной пневмококковой вакциной однократно
Пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных рекомендуется вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной однократно.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2021
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)