Пульмонология - кейс 119 — задача № 119

Пульмонология

Пациент, молодой мужчина 35 лет, обратился на амбулаторном приёме к врачу-терапевту участковому в связи с обострением хронического заболевания.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На периодические приступы затруднения дыхания на выдохе, чувство нехватки воздуха, кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, ощущение свиста и хрипов в груди во время приступа.

Анамнез заболевания

* Рос и развивался нормально

* Профессия: столяр-краснодеревщик

* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендэктомия.

* Наследственность: бабушка по матери – бронхиальная астма.

* Вредные привычки: курит (индекс курения 10 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно

* Аллергоанамнез: не отягощен

Анамнез жизни

* Подобные приступы наблюдаются в течение 2 лет. Возникают редко, примерно 1 раз в 1-2 месяца, преимущественно проявляются в ночное время, проходят самостоятельно без применения лекарств.

* Периодически отмечает заложенность носа с затруднением носового дыхания. Обращался к ЛОР-врачу, был диагностирован вазомоторный ринит. Ухудшение течения ринита отмечает весной и осенью.

* В течение последнего месяца приступы стали беспокоить несколько чаще, примерно 2-3 раза.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 174 см. Температура 36,50 С.
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев чистый, миндалины не увеличены.
* Грудная клетка – правильной формы.
* Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в мин.
* Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин., АД 130/80 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
* Периферические отеки отсутствуют.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	01.08.17
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	7,10
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	280,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	88,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л	330 - 360	312
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	3,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Гранулоциты, 10х9\л	1,20 - 7,00	8,9
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	6,2
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	20,3
Моноциты, %	2,0 - 10,0	6,0
Гранулоциты, %	42,00 - 80,00	84,7
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	65,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	8,5
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ , мм\ч	2 - 20	11

Определение уровня С-реактивногой белка, сиаловых кислот, фибриногена

С-реактивный белок	2,0 - 10,0	6,0
Сиаловые кислоты, ммоль/л	2,00 - 2,33	2,21
Фибриноген, г/л	1.80 - 3.50	2,39

Результаты лабораторного метода обследования

Анализ мокроты

количество	скудная
цвет	желтый
консистенция	вязкая
характер	слизистая
примеси	отсутствуют
лейкоциты	3-5 в поле зрения
эритроциты	5-10 в поле зрения
эозинофилы	5-10 в поле зрения
атипичные клетки	не обнаружены
плоский эпителий	не обнаружен
альвеолярный эпителий	10-15 в поле зрения
эластичные волокна	отсутствуют
Спирали Куршмана	Есть
Кристаллы Шарко-Лейдена	Есть
Другие микроорганизмы	кокковая флора +
Кислотоустойчивые микобактерии	отсутствуют

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки видимых патологических изменений не прослеживается.

Заключение из исходной задачи