Нефрология - кейс 23 — задача № 23
Больная 32 лет, стюардесса, госпитализирована в отделение нефрологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 32 лет, стюардесса, госпитализирована в отделение нефрологии.
Жалобы
Изменение вида мочи (мутная, темная), чаще после ОРВИ, повышенную утомляемость, эпизоды повышения артериального давления (АД).
Анамнез заболевания
В течение 2,5 лет работает стюардессой, регулярно проходит диспансеризацию – анализы мочи, крови, функция почек были в норме, артериальная давление (АД) измеряется перед каждым рейсом – артериальной гипертонии (АГ) не было.
Год назад весь экипаж перенес вирусную инфекцию с температурой до 38,0 градусов, катаральными и кишечными явлениями, конъюнктивитом. На высоте лихорадки отметила изменение вида мочи (мутная, красноватого оттенка), повышение давления до 140/90 мм рт. ст., пастозность век. При амбулаторном обследовании – в анализах мочи белок 0,3-0,5 г/дл, эритроциты сплошь, лейкоциты до 5 в поле зрения, впервые выявлена умеренная гиперкреатининемия 120 мкмоль/л. Эти изменения сохранялись и не на высоте лихорадки. Рентгенография легких – без патологии. Терапевтом назначен амоксиклав, который принимала в течение 10 дней с эффектом. В контрольных анализах белка не выявлено, сохранялись лишь единичные эритроциты. В течение 1 месяца находилась на больничном, самочувствие оставалось удовлетворительным, эритроциты не выявлялись. Вернулась к работе, однако через несколько месяцев при очередной ОРВИ вновь наблюдался эпизод темной мочи и незначительное повышение АД 130/85 мм.рт.ст., прошедшие самостоятельно, к врачам не обращалась, боясь лишиться работы. При очередной диспансеризации выявлена протеинурия, эритроцитурия. Направлена на госпитализацию в отделение нефрологии для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения профессиональной деятельности.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с частыми обострениями, тонзилэктомия в 20 лет.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит по 0,5 пачки сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 170 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в мин, АД 125/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, перкуторно размеры нормальные. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 140 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | неполная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1018 |
| белок | 0,33 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | {nbsp} |
| цилиндры | 2-3 в поле зрения |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
*У пациентки выявлен мочевой синдром - небольшая протеинурия, эритроцитурия измененными эритроцитами, эритроцитарные цилиндры*
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 62 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 40 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 4,8 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 100 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,7 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,0 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 15,9 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,7 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 34 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 28 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 300 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,9 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 64 мл/мин/1,73м2 |
*У пациентки незначительно снижена фильтрационная функции почек (ХБП С2).*
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| эритроциты | 15000 клет. в 1 мл | 1000 клет. в 1 мл |
| лейкоциты | 750 в 1 мл | 2000 клет. в 1 мл |
| цилиндры | | | эритроцитарные |
| 22 в 1 мл | 0 – 20 Ед/мл |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 115,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 7,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,0 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 240 тыс. |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 82,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | 29,0 |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | 330 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 18 |
Клинический анализ крови без особенностей
Анализ мочи по Зимницкому
| Порция мочи | Время | Кол-во мочи (мл) | Удельный вес | |
| 1 | 9.00 | 100 | 1018 | |
| 2 | 12.00 | 75 | 1020 | |
| 3 | 15.00 | 175 | 1016 | |
| 4 | 18.00 | 250 | 1016 | *Дневной диурез*: *600 мл* |
| 5 | 21.00 | 100 | 1016 | |
| 6 | 24.00 | 50 | 1020 | |
| 7 | 3.00 | 30 | 1030 | |
| 8 | 6.00 | 200 | 1015 | *Ночной диурез*: *380 мл* |
| *Суточный диурез: 980 мл* |
*Заключение:* cохранная концентрационная функция
Посев мочи
Роста микрофлоры не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
_УЗИ почек._ Почки типично расположены. Контуры почек ровные, четкие. Правая почка 118х70мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 19 мм, однородная, нормальной эхогенности. ЧЛС не расширена. Левая почка 119х75 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18мм, однородная, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранна. Конкременты и кисты не выявлены. Кровоток симметричный, не обеднен.
_УЗИ мочевого пузыря_: Положение типичное, контуры ровные, толщина стенки нормальная. Камней, объёмных образований нет. Остаточной мочи нет.
*Заключение:* почки, мочевой пузырь без особенностей.
Биопсия почки
_Гистологическое исследование биоптата почки_.
Биоптат почки представлен корковым слоем, 30 клубочков. Световая микроскопия:Проведены окраски: гематоксилин-эозин, ШИК-реакция, трихром по Массону. Склерозированных клубочков нет. Стенки капилляров не утолщены, одноконтурные. Диффузная пролиферация мезангия, расширение внеклеточного матрикса. В отдельных клубочках интракапиллярная пролиферация. Единичная синехия с капсулой. Эпителий канальцев в состоянии белковой и жировой дистрофии, атрофия канальцев, занимающая менее 5 % площади паренхимы. Артерии и артериолы – без особенностей. Амилоида не найдено.
При иммунофлюоресцентном исследовании: диффузно мелкогранулярное свечение IgА{plus}{plus} и C3{plus}{plus} в зоне мезангия и вдоль капиллярных петель. Свечения IgG, IgM, C1q не выявлено
*Заключение*: Иммуноглобулин А нефропатия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ мочи по Нечипоренко; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по Нечипоренко позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить выраженность осадка - содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Клиническая лабораторная диагностика : том 1 : учебник / Кишкун А.А. / Беганская Л.А.. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
(1) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить наличие/отсутствие белка, глюкозы, оценить осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы). Данное исследование является необходимым для оценки поражения почек.
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования.
Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия.
Изменения осадка мочи имеют значение не только для диагностики ХБП, но и, особенно, для распознавания причины либо характера поражения почек и выяснения нозологического диагноза заболевания
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4192-3.
(1)
(2) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие/отсутствие признаков нефротического синдрома (гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии), оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, выявить метаболические электролитные нарушения.
Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек
Минимальный объем лабораторной диагностики у пациентов с хронической болезнью почек включает исследование общего анализа мочи (белок, осадок мочи, удельный вес и др.), у пациентов с отсутствием белка в моче – оценку альбуминурии, общий анализ крови, биохимический анализ крови (альбумин, общий белок, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, липидный спектр
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; биопсия почки
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объёмных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021г.
(1) - биопсия почки
Показания к биопсии почек у данной пациентки – 2 эпизода остронефритического синдрома, сохраняющееся умеренное снижение функции почек. Для уточнения морфологического варианта поражения почек, определения тактики ведения и оценки прогноза показана биопсия почки.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов.
Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отложений иммуноглобулина А в ткани почки при иммунофлюоресцентном исследовании
- отложений иммуноглобулина А в ткани почки при иммунофлюоресцентном исследовании
Иммунофлюоресцентное исследование ткани почки – основа диагностики иммуноглобулина А нефропатии. Выявляют депозиты иммуноглобулина А в сочетании с С3 комплементом в мезангии и в капиллярных стенках клубочков.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключении вторичного характера заболевания
- исключении вторичного характера заболевания
Клинические и морфологические проявления IgA-нефропатии не различаются при идиопатическом и вторичном вариантах заболевания, в этой связи дифференциальная диагностика этих форм должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин заболевания.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирования
- прогрессирования
Тактика лечения больных иммуноглобулин A основывается на оценке риска прогрессирования с помощью клинико-лабораторных и морфологических критериев.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкого риска прогрессирования
- низкого риска прогрессирования
Стратификация групп риска больных иммуноглобулин A нефропатией:
* Низкий риск имеют пациенты без протеинурии или с протеинурией < 0,5 г/сут, нормальным артериальным давлением, нормальной СКФ.
* Умеренный риск: имеют пациенты с протеинурией> 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не < 50 мл/мин/1,73 м2) и/или с артериальной гипертонией.
* Высокий риски имеют пациенты с протеинурией > 3 г/сут и/или с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Пациентка имеет низкий риск прогрессирования
{nbsp}
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирования
- прогрессирования
Для стандартизации выраженности изменений при световой микроскопии, определения прогноза и выбора тактики лечения была разработана Оксфордская классификация IgA-нефропатии . Показано, что с неблагоприятным почечным прогнозом (независимо от исходных клинический проявлений, а также уровня ПУ и качества контроля АГ) коррелирует выраженность следующих морфологических изменений (шкала MEST)
* мезангиальной гиперклеточности (М: M0 <0,5; M1 >0,5);
* эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E0 = нет; E1 =есть);
* сегментарного гломерулосклероза (S: S0 = нет; S1 =есть);
* тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T0 <25%; T1 = 25-50%; T2 >50%
Чем меньше значения индексов , тем меньше риск прогрессирования
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдении за уровнем протеинурии, креатинина, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу терапии
- наблюдении за уровнем протеинурии, креатинина, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу терапии
Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием гематурии с протеинурией <0,5 г/сутки, нормальным креатинином/CКФ и отсутствием артериальной гипертензии, лечение не показано. Эти пациенты должны находиться под наблюдением нефролога и один раз в 6-12 месяцев проходить обследование с оценкой протеинурии, уровня креатинина/СКФ, артериального давления для своевременного выявления показаний к началу активной терапии.
В биоптате почки пациентки отсутствуют сегментарный и глобальный гломерулосклероз, нет тубулярной атрофии и интерстициального фиброза, не выявлены фиброзные полулуния, отсутствуют зоны мезангиолизиса, что позволяет отнести данную нефропатию к группе низкого риска прогрессирования.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая протеинурия >1 г/сутки, ухудшение функции почек
- персистирующая протеинурия >1 г/сутки, ухудшение функции почек
У пациентов с иммуноглобулин А нефропатией иммуносупрессивная терапия проводится при :
* персистирующей ПУ >1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин/1,73 м2,
* развитии нефротического синдрома
* быстропрогрессирующем снижении функции почек
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в > 50% клубочков
- клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в > 50% клубочков
При иммуноглобулин A нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санация очагов инфекции, отказ от курения и употребления алкоголя
- санация очагов инфекции, отказ от курения и употребления алкоголя
Всем пациентам с иммуноглобулин А нефропатией показаны:
* отказ от курения и употребления алкоголя,
* устранение очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания (фарингиты, тонзиллиты, циститы и др.)
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
- целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
Причинами развития вторичной иммуноглобулин А нефропатии могут быть
* _заболевания печени_: цирроз печени любой этиологии
* _заболевания кишечника_: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)