Нефрология - кейс 22 — задача № 22
Женщина 35 лет, бухгалтер, поступила в нефрологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет, бухгалтер, поступила в нефрологическое отделение.
Жалобы
на
* выраженную слабость,
* уменьшение количества и изменение вида мочи (темного цвета, мутная),
* повышение АД до 150/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
В 16-летнем возрасте после ОРВИ появились изменения в анализах мочи (следовая протеинурия, персистирующая гематурия), функция почек была сохранной. Диагностирован гематурический нефрит с сохранной функцией почек, принимала курантил курсами. Отмечалась стойкая ремиссия заболевания в течение последних лет. Несколько дней назад после переохлаждения отметила уменьшение количества мочи до 500 мл/сут, однократно эпизод макрогематурии, в течение последней недели - повышение цифр артериального давления до 160/100 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании: протеинурия 1,5 г/сут, эритроцитурия 40-50 п/зр, креатинин сыворотки крови 145 мкмоль/л.
Госпитализирована в нефрологическое отделение для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический гломерулонефрит.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: поллиноз.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 70 кг, ИМТ 22,9 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, отеков нет. Суставы не изменены, движение в них в полном объеме. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон, дизурии нет. Суточный диурез 600 мл/сут.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 100 мл |
| цвет | красный |
| прозрачность | не полная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1018 |
| белок | 4,5% |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 2-4 в поле зрения |
| эритроциты | 80-90 в поле зрения |
| цилиндры | эритроцитарные |
| эпителий | 3-4 |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациентки выявлены протеинурия нефротического уровня, выраженная эритроцитурия, эритроцитарные цилиндры
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
| Hb | 105 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 3,5 | 3,3-4,5х1012/л |
| Нt | 37,0 | 36-42 % |
| Тромбоциты | 250 | 200-350х109/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4,5-8,4х109/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Лимфоциты | 25,2 | 20-45 |
| моноциты | 10 | 3-8 |
| СОЭ | 40 | 10-15 мм/ч |
У пациентки выявлены умеренная анемия, увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные | Единицы измерения |
| Общий белок | 61 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Креатинин | 320 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,7 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,5 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 35 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 60 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 320 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,4 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 130 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 4,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 15 | 80-120 | мл/мин |
У пациентки отмечается выраженное нарушение функции почек (креатинин 320 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 15 мл/мин).
Уровень криоглобулинов крови, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК
| Показатель | Результат | Норма |
| криоглобулины с активностью РФ, IgM | отрицат. | отрицат. |
| АТ к dsДНК | отрицат. | отрицат. |
| АНФ | 1:40 | до 1:80 |
| ANCAc | < 1:40 | Отрицательно (< 1:40) |
| ANCAp | < 1:40 | Отрицательно (< 1:40) |
| *Заключение:* серологические маркеры системных заболеваний не выявлены |
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Посев мочи – роста флоры нет.
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 120х75 мм, толщина паренхимы 18 мм, левая 120х80 мм, толщина паренхимы 18 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Паренхима обеих почек повышенной эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная.
*Заключение:* без эхоструктурной патологии.
Дополнительная информация
При морфологическом исследовании нефробиоптата у пациентки выявлены диффузная мезангиальная пролиферация с расширением внеклеточного матрикса, образование эпителиальных клеточных полулуний в половине почечных клубочков; синехии капиллярных петель к капсуле Боумена-Шумлянского, эпителий канальцев в состоянии белковой и жировой дистрофии, атрофия канальцев, занимающая 15% площади паренхимы. Артерии и артериолы – без особенностей. Амилоида не найдено. При иммунофлюоресцентном исследовании: диффузно-мелкогранулярное свечение IgА++ и C3++ в зоне мезангия и вдоль капиллярных петель. Свечения IgG, IgM, C1q не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (IgA-нефропатия нефропатия с полулуниями)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; уровень криоглобулинов крови, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК
- общий анализ крови
Для ХПН типична гипохромная анемия. Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ мочи
Суточная протеинурия (>3,5 г/сут), цилиндры - гиалиновые, жировые, восковидные и эпителиальные, лейкоцитурия (лимфоцитурия), реже микрогематурия, липидурия.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - уровень криоглобулинов крови, антител к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК
У больных с предполагаемыми системными заболеваниями обоснован поиск соответствующих серологических маркёров [антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) при системной СКВ, анти-scl-антител при системной склеродермии, c-ANCA и p-ANCA при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите, анти-Jo-антител при дерматомиозите]
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожной пункционной биопсии почки
- чрескожной пункционной биопсии почки
Ориентировочные показания к биопсии почки:
синдром быстропрогрессирующего нефрита
ОПН с предшествовавшей протеинурией и/или гломерулярной гематурией
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммуноглобулин А-нефропатии с полулуниями
- иммуноглобулин А-нефропатии с полулуниями
При световой микроскопии спектр морфологических изменений при иммуноглобулин А нефропатии широкий и варьирует, в том числе, в биоптатах отдельного пациента:
* характерны очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация с расширением внеклеточного матрикса;
* возможны различной степени выраженности интра - или экстракапиллярная пролиферация;
* возможны сегментарный некроз капилляров клубочка и образование полулуний.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России, 2014 г.
(1)
Иммунофлюоресцентное исследование – основа диагностики иммуноглобулин А гломерулонефрита. Выявляют депозиты IgA (часто в сочетании с депозитами IgМ и/или IgG) в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. Почти всегда обнаруживают депозиты С3.
(2)
Раздел 1. Введение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (IgA-нефропатия нефропатия с полулуниями)
- Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (IgA-нефропатия нефропатия с полулуниями)
У пациентки с длительно существующей следовой протеинурией, персистирующей гематурией при биопсии почки выявлены характерные отложения IgА и С3комплемента в зоне мезангия и вдоль капиллярных петель, позволяющие диагностировать IgА-нефропатию. Настоящее обострение заболевания протекает по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита, морфологической основой которого является формирование полулуний.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению IgA-нефропатии. 2014 г.
(1)
(2)
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 мес.) , морфологически - наличием в более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.
Национальные рекомендации. Диагностика и лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями), 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды и циклофосфамид
- глюкокортикостероиды и циклофосфамид
При IgA-нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению IgA-нефропатии. 2014 г.
(1)
3.3. Лечение атипичных форм IgA-нефропатии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клеточных полулуний с быстрым снижением функции почек
- клеточных полулуний с быстрым снижением функции почек
У больных IgA-нефропатией со СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 предлагается не использовать иммуносупрессивные препараты, за исключением случаев IgA-нефропатии с полулуниями и быстрым снижением функции почек.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению IgA-нефропатии. 2014 г.
(1)
3.2. Иммуносупрессивная терапия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потребление до 3 литров жидкости в сутки, введение месны
- потребление до 3 литров жидкости в сутки, введение месны
Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска геморрагического цистита, рака мочевого пузыря, включают увеличение потребления жидкости (до 3 л в сутки) перед применением циклофосфамида и в течение 72 последующих часов; частое мочеиспускание; превентивное в/в введение 2-меркаптоэтансульфоната натрия (Месна).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России, 2016 г.
(1)
Раздел «Общие принципы лечения системных васкулитов».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Реберга-Тареева
- пробы Реберга-Тареева
Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
* быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение).
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) или другими клиренсовыми методами.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Научного общества нефрологов России. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ, 2012 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 0,5 г/сут
- более 0,5 г/сут
Предлагается лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) при ПУ от 0,5 до 1 г/сут.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению IgA-нефропатии. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Пациентам с персистирующей ПУ > 1 г/сут (несмотря на 3-6 месячное оптимальное поддерживающее лечение иАПФ/БРА, адекватный контроль артериального давления) и СКФ более 50 мл/мин /1,73 м2, предлагается проведение 6-месячного курса монотерапии кортикостероидами.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению IgA-нефропатии. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровотечения
- кровотечения
У пациентов, перенесших биопсию почки, мы рекомендуем выполнять ультразвуковой контроль почек с целью выявления возможных осложнений: бессимптомной гематомы, интраренальной артериовенозной фистулы.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Мембранопролиферативный гломерулонефрит, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)