Педиатрия (ординатура, ПП)

Амбулаторный прием участкового педиатра городской поликлиники, пациент - мальчик 1,5 года

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Амбулаторный прием участкового педиатра городской поликлиники, пациент - мальчик 1,5 года

Жалобы

На повышенный аппетит, вздутие живота, частый стул большим объемом до 2-4 раза в день, плохо переваренный, зловонный, плохие прибавки веса.

Анамнез заболевания

Болен с 8 месяцев жизни, когда стал хуже прибавлять в весе и появился жирный зловонный стул, а с 9 месяцев стали замечать вздутие живота, после года ребенок практически не прибавляет в весе.

Анамнез жизни

* Родился в срок от первой, нормально протекавшей беременности, массой 3400 г, длиной 51 см.

* На первом полугодии жизни рос и развивался в соответствии с возрастом. Введение прикормов в рекомендуемые сроки. Гастроэнтерологом не наблюдался.

* Наследственный анамнез: у матери – аутоиммунный тиреоидит, хронический панкреатит.

* Аллергоанамнез: не отягощен.

* Вакцинирован в соответствии с Нац. календарем по возрасту.

Объективный статус

Вес 9,2 кг. Рост 82 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, суховатые. Подкожно-жировой слой истончен. Тургор тканей снижен. Волосы тусклые, ломкие. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастных норм. ЧСС – 98 ударов в минуту, тоны сердца ритмичные, шумов нет. Склеры белые. Язык обложен тонким белым налетом. Живот вздут, при пальпации отмечается умеренная болезненность в околопупочной области, урчание по ходу кишечника. Печень, селезенка не пальпируются. Стул 2-4 раза в день, по Бристольской шкале стула №5-6, мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторных методов обследования

Анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе IgA

Серологическая диагностика: IgA– 220 отн. ед./мл (норма <10/мл)

Генетическое исследование

HLA-DQ2 - цис-конфигурация HLA-DR3-DQA1*0501 DQB1*0201

Клинический анализ мочи

===	Показатель	Ед/изм	Должн. зн.
Результат	Плотность мочи (SG)	<>	1,001-1,04
1,022	Реакция мочи (рН)	<>	5,5 - 7
6,5	Нитриты мочи (NIT)	<>
отр(-)	Белок мочи (PRO)	г/л	0 - 0,25
отр(-)	Глюкоза мочи (GLU)	ммоль/л
в норме	Кетоновые тела мочи (КЕТ)	ммоль/л	\|отр(-)
Уробилиноген мочи	мкмоль/л		в норме
Билирубин мочи (ВIL)	мкмоль/л	\|отр(-)	Эритроциты мочи
клеток/мкл		отр(-)	Цвет мочи
<>		светло-желтый	Прозрачность мочи
<>		прозрачная	Реакция мочи (рН)
<>	5,5 - 7	6,5	Лейкоциты мочи (LEU)
клеток/мкл		отр(-)	Эритроциты
/мкл	0 - 22,7	11,5	Лейкоциты
/мкл	0 - 24	1	Плоский эпителий
/мкл	0 - 39,6	1,9	Цилиндры
/мкл	0 - 5	0	Бактерии
/мкл	0 - 130,7	5,4	Кристаллы
/мкл	0 - 40	0	Дрожжи
/мкл	\|0	Круглый эпителий	/мкл
0-3,8\|1,8	Патологические цилиндры	/мкл	0-0,17\|0
Слизь	/мкл	0,6	0
Сперматозоиды	/мкл		0
Проводимость	мS/см	\|24,3	Эритроциты в п.з.
в п.з.	0,1 - 2	2,1	Лейкоциты в п.з.
в п.з.	0 - 2	0,2	Плоскии эпителии в п.з
в п.з.	0 - 2	0,3	===

Результаты инструментального метода обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Пищевод без изменений. Желудок: без патологии. Двенадцатиперстная кишка –поперечная исчерченность складок в виде зазубренности.
Гистологическое исследование биоптатов с морфометрией
Слизистая оболочка 12-перстной кишки истончена. Ворсинки пальцевидной формы, некоторые ворсины укорочены, ширина промежутков между ворсинками нормальная. Крипты неравномерной глубины, большинство крипт углублены, просветы некоторых крипт расширены. Эпителий ворсин цилиндрический, ядра расположены в базальных отделах клеток, щеточная каемка обычной толщины. Фигуры митоза в эпителии крипт в обычном количестве. Дистрофические изменения клеток эпителия выражены слабо. Количество межэпителиальных лейкоцитов значительно повышено, в их составе преобладают лимфоциты. Бокаловидные клетки в обычном количестве, расположены неравномерно. Количество клеток Панета обычное, располагаются в дне крипт, в цитоплазме умеренно окрашенные ацидофильные гранулы.
В строме умеренная неравномерная инфильтрация: плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы. Отек выражен слабо. Кровенаполнение сосудов слабое, кровоизлияния не обнаружены. Фиброз стромы слизистой оболочки не отмечается. Слизь на поверхности в небольшом количестве, лейкоциты не определяются.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*. Картина соответствует хроническому дуодениту с легкой атрофией ворсин, степень активности низкая.

Показатель +
Толщина слизистой оболочки, мкм 738,15 +
Высота ворсин, мкм 470,72 +
Глубина крипт, мкм 208,49 +
Выс.ворсин/глубина крипт 2,26 +
МЭЛ ворсин на 100 эпит. 55,64

Заключение из исходной задачи