Педиатрия (ординатура, ПП)

Мальчик 2 лет 8 месяцев госпитализирован в стационар.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 2 лет 8 месяцев госпитализирован в стационар.

Жалобы

На фебрильную лихорадку, отказ от еды.

Анамнез заболевания

* Лихорадка до 39,7°С в течение 4 дней

* С первых суток болезни умеренный насморк

* Со второго дня болезни ухудшилось самочувствие, стал меньше есть, тогда же педиатром назначен азитромицин в дозе 10 мг/кг/сут

* В связи с сохранением лихорадки и отказом от еды ребенок госпитализирован

Анамнез жизни

Родился доношенным, находился на грудном вскармливании, далее адекватное введение прикорма. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. Аллергологический анамнез – не отягощен. Семейный анамнез – не отягощен. Вакцинирован согласно Национальному календарю прививок. Посещает детский сад.

Объективный статус

* состояние средней тяжести

* достаточного питания

* выраженная раздражительность, капризность

* лихорадка 39,3°С

* умеренная гиперемия конъюнктив, слизистое отделяемое из носа

* отоскопия – без патологии

* лимфатические узлы не увеличены

* частота дыхания 50 в минуту, редкий непродуктивный кашель

* в легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются

* по другим органам и системам без изменений

Результаты обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин (Hb, г/л)	121	110-140
Эритроциты (RBC x10¹²/л)	4,19	3,7-5,3
Цветовой показатель (MCHC,%)	0,88	0,85-1,15
Ретикулоциты (RTC,%)	4	3-15
Лейкоциты (WBCx109/ л)	22,11	6-12
Нейтрофилы (%)	76,4	30-33
Моноциты (%)	5	4-10
Эозинофилы (EOS,%)	1,1	1-5
Лимфоциты (LYM,%)	17,5	45-70
Тромбоциты (PLTx109/л)	268	180-400
СОЭ (ESR,мм/ч)	26	4-12

Исследование уровня С-реактивного белка

255,7 мг/л (норма не более 5 мг/л)

Исследование уровня прокальцитонина

9,2 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)

Люмбальная пункция

Ликвор вытекает с нормальной скоростью, прозрачный. Микроскопия – без патологии

Микроскопическое исследование кала

Слизь – немного +
Жирные кислоты – нет +
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения +
Эритроциты – 2 в поле зрения +
Растительная клетчатка – немного +
Крахмал – немного +
Йодофильная флора – нет +
Реакция на скрытую кровь - отрицательная +
Патологии нет

Результаты обследования

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Норма
Удельная плотность	1,025
Реакция мочи	6	5,5-7
Лейкоциты в поле зрения	1	0-2
Эритроциты в поле зрения	2	0-2
Глюкоза ммоль/л	отр	отр
Белок г/л	0	0-0,25
Бактерии /мкл	15,8	0-40
Слизь /мкл	0,25	0-0,6
Цвет	желтый

Бактериологическое исследование крови

_Streptococcus pneumoniae_ обильный рост

Результаты инструментального метода обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Усиление легочного рисунка с двух сторон по смешанному типу. Стенки бронхов подчеркнуты, не утолщены. Сердце обычной формы и размеров. Контуры четкие. Купола диафрагмы ровные, ровные, четкие. Синусы свободны.

Заключение из исходной задачи