Психиатрия - кейс 108 — задача № 108
Женщина 35 лет направлена врачом-психиатром на консультацию к психиатру-наркологу, который далее направил пациентку к психологу-психотерапевту. У пациентки установлен диагноз F 40.0 Паническое расстройство, но в ходе беседы выявлено систематическое использование ею седативных препаратов в дозировках, превышающих терапевтические. Было принято решение о стационарном обследовании и лечении в условиях отделения пограничных расстройств.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет направлена врачом-психиатром на консультацию к психиатру-наркологу, который далее направил пациентку к психологу-психотерапевту. У пациентки установлен диагноз F 40.0 Паническое расстройство, но в ходе беседы выявлено систематическое использование ею седативных препаратов в дозировках, превышающих терапевтические. Было принято решение о стационарном обследовании и лечении в условиях отделения пограничных расстройств.
Жалобы
На момент поступления в отделение предъявляет жалобы на:
* повышенную утомляемость
* тревожность, иногда с приступами паники
* трудности засыпания
* снижение активности
* отсутствие переживаний радости и удовольствия
Анамнез заболевания
Первые симптомы повышенной тревожности возникли за 8 лет до обращения за помощью, и пациента связывает их с одновременным наличием в жизни ряда стрессовых ситуаций. Так, в этот период много болел ребенок (сыну было 5 лет), работодатель выражал претензии и угрожал сокращением, в семье возникли проблемы из-за связи мужа с другой женщиной.
Первый вегетативный приступ возник после скандала с мужем, испугал пациентку. В дальнейшем приступы стали повторяться, сначала в связи с ситуативными факторами, а затем и вне таковых. Беспокойство по поводу своего состояния нарастало, пациента обратилась к неврологам, были назначены седативные препараты (из числа бензодиазепиновых транквилизаторов). Эффект от приема транквилизаторов всегда наступал быстро, и альтернативных средств помощи пациентка не искала. Со временем «привыкла» использовать лекарства при особых волнениях и напряжениях, а в последний год пьет их постоянно, увеличила дозу до 10 мг Феназепама на один прием, а иногда принимает по 20 мг. Родные пациентки не знают о ее систематическом употреблении седативных препаратов, так как лекарства она заказывает у знакомых, таблетки от членов семьи прячет.
Последние три года пациентка не работает. Отмечает общую замедленность, постоянное чувство усталости, бессилия. Приступы утомления наступают после любого напряжения, стресса, требуют обязательного отдыха в постели. Приступов паники как таковых нет, но пациентка продолжает их бояться, уверена, что они могут повториться.
Анамнез жизни
Со слов пациентки:
Младшая дочь в семье, имеет старшую сестру. Была всегда любимой, опекаемой, послушной, доброжелательной. При этом отмечает, что родители «строгие», резкие, «побаивалась отца и мать». Замуж вышла рано, за мужчину старше себя по возрасту. Уже находясь в браке закончила ВУЗ по настоянию мужа, работала по специальности. В последние годы не работает, что муж приветствует, так как «любит, когда жена дома».
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявляют патологии.
*Психический статус:*
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена, но заметно медлительна, движения заторможенные. Выражение лица грустное и несколько растерянное. Ищет поддержки и помощи, однако основной проблемой полагает снижение настроения и утомляемость, систематический прием седативных препаратов полагает вынужденным, второстепенным. Фактом направления к срачу психиатру-наркологу огорчена, считает это недоразумением. Направление к психотерапевту приняла охотно, сообщила, что «давно собиралась, да все никак не решалась», выражает надежду на возможность «разобраться в своем состоянии».
Затрудняется в описании своих переживаний, подменяет его подробным описанием обстоятельств жизни, предъявлением соматических симптомов, жалоб на бессилье и утомление.
При обсуждении вопросов, связанных с приемом седативных препаратов, недооценивает значимость данного фактора, полагает, что легко откажется от препаратов при улучшении своего психического и физического состояния.
Результаты обследования
Шкала оценки тяжести панического расстройства
Выявлена средняя степень тяжести панического расстройства.
Дневник самонаблюдения за выраженностью тревожности в течение дня
Пациентка отмечает, что по субъективным ощущениям тревога носит крайне выраженный характер в течение всего дня.
Результаты обследования
Клиническая шкала оценки патологического влечения к наркотику (Винникова М.А., 1999), модифицированная для оценки степени влечения к седативным препаратам
Суммарный балл по шкале – 11, степень выраженности патологического влечения к седативным препаратам средняя. В структуре синдрома патологического влечения ожидаемо превалирует аффективный компонент.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F 13Т Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкала оценки тяжести панического расстройства
- шкала оценки тяжести панического расстройства
Для оценки тяжести панических расстройств существует специально разработанная и валидированная шкала
Клиническая психометрика: учебное пособие / коллектив авторов; под ред. В.А. Солдаткина. – Москва : Кнорус, 2019. С. 100.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиническая шкала оценки патологического влечения к наркотику (Винникова М.А., 1999), модифицированная для оценки степени влечения к седативным препаратам
- клиническая шкала оценки патологического влечения к наркотику (Винникова М.А., 1999), модифицированная для оценки степени влечения к седативным препаратам
Шкала отражает как степень выраженности патологического влечения к наркотику, так и структуру данного синдрома.
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 905-918
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F 13Т Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств
- F 13Т Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств
Диагноз поставлен на основании жалоб и анамнеза, в том числе данных о злоупотреблении транквилизаторами
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 347-357
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психосоматического опросника (Гиссенский опросник соматических жалоб)
- психосоматического опросника (Гиссенский опросник соматических жалоб)
Психосоматический опросник предназначен для выявления субъективного отношения пациентов к физическим жалобам, может использоваться для систематической регистрации и объективного анализа жалоб.
Клиническая психометрика : учебное пособие / коллектив авторов ; под ред. В.А. Солдаткина. – Москва : Кнорус, 2019. С. 287.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Торонтская шкала алекситимии
- Торонтская шкала алекситимии
Шкала представляет собой инструмент для измерения и оценки алекситимии.
Клиническая психометрика : учебное пособие / коллектив авторов ; под ред. В.А. Солдаткина. – Москва : Кнорус, 2019. С. 181.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение мотивационного интервью и определение стадии, на которой находится пациентка (из числа выделенных в транстеоретической модели изменений Прохазка Дж. и ДиКлементе С.)
- проведение мотивационного интервью и определение стадии, на которой находится пациентка (из числа выделенных в транстеоретической модели изменений Прохазка Дж. и ДиКлементе С.)
Точное определение стадии готовности к изменению у зависимых пациентов позволяет путем перехода на следующую стадию (и не более, действуя постепенно) повысить их мотивацию к лечению и отказ от использования ПАВ.
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 718-722.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «открытых вопросов» для того, чтобы вызвать сомнения в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ
- «открытых вопросов» для того, чтобы вызвать сомнения в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ
На стадии предварительных размышлений, признаки которой имеются у пациентки, целесообразно использование технологии «открытых вопросов»
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 718-722.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: совместно с пациенткой проанализировать ситуацию, первоначальные причины обращения к ПАВ, сформулировать цели психотерапии
- совместно с пациенткой проанализировать ситуацию, первоначальные причины обращения к ПАВ, сформулировать цели психотерапии
Совместный с пациентом анализ ситуации и поддержание идеи о возможном изменении ее состояния и отказом от употребления ПАВ является важнейшим шагом для повышения мотивации к дальнейшему лечению
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 718-722.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триггеры потребления лекарств и проявления патологического влечения к приему ПАВ
- триггеры потребления лекарств и проявления патологического влечения к приему ПАВ
Важным этапом ведения пациентки является выявление и обсуждение триггеров потребления ПАВ
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016, С. 689-722
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недооценка, элиминирование эмоций
- недооценка, элиминирование эмоций
В основе нарушений эмоциональной саморегуляции лежат представления о негативных паттернах эмоциональной жизни – стимулировании негативных эмоций и элиминировании эмоций (в этом случае человек не осознает свои эмоциональные состояния, если последнее не достигло чрезмерно высокой степени выраженности).
Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Применение саморегуляции при расстройствах аффективного спектра : Методические рекомендации № 97/151 Минздрава РФ. Москва, 1998. С. 3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психообразование
- психообразование
Работа начинается со специальной лекции, на которой больные информируются о роли эмоций в возникновении соматических и психических расстройств.
Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Применение саморегуляции при расстройствах аффективного спектра : Методические рекомендации № 97/151 Минздрава РФ. Москва, 1998. С. 5.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подвести к осознанию проблемы зависимости от ПАВ, информировать о существующих методах лечения зависимости от ПАВ, найти удовлетворяющие ее формы помощи и поддержки
- подвести к осознанию проблемы зависимости от ПАВ, информировать о существующих методах лечения зависимости от ПАВ, найти удовлетворяющие ее формы помощи и поддержки
Реабилитационная амбулаторная программа дает возможность отработки навыков саморегуляции, контроля эмоционального состояния, симптомов патологического влечения к наркотику, поведения в целом, возможность моделирования реальных жизненных проблемных ситуаций и др.
Наркология. Национальное руководство. Под редакцией Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 688-741
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)