Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 39 — задача № 39
Пациентка 58 лет госпитализирована в стационар с диагнозом острого ишемического инсульта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 58 лет госпитализирована в стационар с диагнозом острого ишемического инсульта.
Жалобы
* Слабость, головокружение, нарушения походки, затруднение речи, снижение объема движения в конечностях
* Постоянные перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
Жалобы на перебои в работе сердца появились около 8 лет назад, когда впервые при обследовании была диагностирована фибрилляция предсердий. Терапия, направленная на контроль ритма, в полном объеме не проводилась (в связи с плохой переносимостью антиаритмических препаратов). В течение последних 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. +
Артериальная гипертензия в течение 10 лет, несмотря на прием гипотензивной терапии отмечает колебания систолического АД до 150-170 мм рт. ст. +
В связи с постоянной формой фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия (варфарин). Контроль показателя МНО нерегулярный, при измерении МНО лабильное, чаще значение менее 2,0. +
Полгода назад пациентка перенесла геморрагический инсульт в бассейне левой СМА, после чего терапия была изменена: усилена гипотензивная терапия (азилсартан 80 мг), продолжен прием бета-блокаторов (бисопролол 7,5 мг), статинов (розувастатин 20 мг). Со слов пациентки, антикоагулянты были отменены полностью. В течение последних 6 месяцев варфарин не принимает. +
В день обращения остро возникли проявления неврологического дефицита (нарушение речи, головокружение, снижение объема движения в конечностях), в связи с чем пациентка вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена в стационар.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергических реакций не отмечает
* наследственный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. При осмотре обращает внимание асимметрия лица, сглаженность правого носогубного треугольника. Речь невнятная. Движения в правых верхней и нижней конечностях нарушены. Чувствительность сохранена. Рост 165 см, масса тела 82 кг. ИМТ 30,1. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 112 ударов в минуту, АД 135/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. +
При оценке неврологического статуса - степень тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS = 9 баллов
Результаты обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Осмотр на фоне фибрилляции предсердий. Аорта уплотнена, диаметр 3,0 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,2 см (N>1,5), кровоток 1,6 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,0 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 89,6 г/м2 (N≤95), фракция выброса 68% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,94 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 5,2 см (≤3,8), объем 72,2 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,6 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,2 см (N<4,0), объем 42 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование
По данным чреспищеводной эхокардиографии незначительное замедление скорости кровотока в ушке ЛП 0,29 см/сек (N>0,30), ЛП 49,6 мм (N≤38), УЛП 24,0 мм. Тромбов в полости левого предсердия не выявлено. Дефектов межпредсердной перегородки нет. Симптомы спонтанного контрастирования отсутствуют.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
При компьютерной томографии головного мозга визуализируется зона ишемического инфаркта в бассейне СМА
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Гемодинамически значимых изменений артерий БЦС не выявлено
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальное эхокардиографическое исследование; регистрация ЭКГ в 12 отведениях
- трансторакальное эхокардиографическое исследование
Трансторакальная эхокардиография рекомендуется всем пациентам для выбора оптимальной тактики лечения. Данный метод позволяет выявить органическую патологию (например, клапанные пороки), оценить размеры и функцию ЛЖ (систолическую и диастолическую), состояние предсердий и функцию правых камер сердца
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf - регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Анализ ЭКГ в 12-отведениях позволяет верифицировать наличие нарушений ритма, определить ЧСС, возможные нарушения проводимости, ишемические изменения и признаки структурной патологии сердца.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография головного мозга; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- компьютерная томография головного мозга
Срочная нейровизуализация (с применением КТ исследования) необходима всем пациентам с фибрилляцией предсердий при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения с целью определения типа инсульта и исключения геморрагической трансформации очага
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Дуплексное сканирование магистральных сосудов рекомендуется всем пациентам с фибрилляцией предсердий и подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения для уточнения причины инсульта и выбора оптимальной тактики лечения. Данный метод позволяет выявить гемодинамически значимые изменения магистральных артерий БЦС.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиоэмболический
- кардиоэмболический
Большинство пациентов с фибрилляцией предсердий имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, прежде всего ишемического инсульта по кардиоэмболическому механизму. +
При наличии анамнеза перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения самый высокий риск повторного инсульта имеется в раннем периоде после перенесенного первого инсульта или транзиторной ишемической атаки. +
В представленном клиническом примере на момент осмотра описаны четкие клинические проявления инсульта, что подтверждено нейровизуализацией (КТ - картина ишемического инфаркта головного мозга в бассейне СМА).
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
Согласно классификации NIHSS, средней тяжести инсульта соответствует диапазон от 9 до 12 баллов
Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS)
1.Уровень сознания (выставляется оценка в баллах):
0 — в сознании, активно реагирует; +
1 — сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы; +
2 — сопор — требуется повторная стимуляция для поддержания активности, или заторможен — требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений; +
3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.
2.Уровень сознания — ответы на вопросы.
Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. +
Записать первый ответ. +
Если афазия или сопор — оценка 2. +
Если эндотрахеальная трубка, сильная дизартрия, языковой барьер — 1.
0 — правильный ответ на оба вопроса; +
1 — правильный ответ на один вопрос; +
2 — не даны правильные ответы.
3.Уровень сознания — выполнение команд. Пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается только первая попытка.
0 — правильно выполнены обе команды; +
1 — правильно выполнена одна команда; +
2 — ни одна команда не выполнена правильно.
4.Движения глазных яблок. +
Учитываются только горизонтальные движения глаз.
0 — норма; +
1 — частичный паралич взора; +
2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
5.Исследование полей зрения:
0 — норма; +
1 — частичная гемианопсия; +
2 — полная гемианопсия.
6.Парез лицевой мускулатуры:
0 — норма; +
1 — минимальный паралич (асимметрия); +
2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич нижней группы мышц; +
3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
7.Движения в верхних конечностях.
Руки поднимаются под углом 45° в положении лежа, под углом 90° в положении сидя. Если больной не понимает задание, врач должен поместить руки в требуемое положение сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 10 с; +
1 — конечности удерживаются менее 10 с; +
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданного положения, но производят некоторое сопротивление силе тяжести; +
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;4 — нет активных движений;5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
8.Движения в нижних конечностях. +
В положении лежа поднять паретичную конечность на 5 секунд под углом 30°. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 5 с; +
1 — конечности удерживаются менее 5 с; +
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести; +
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести; +
4 — нет активных движений; +
5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
9.Атаксия конечностей. +
Пальценосовая и пяточно-коленная пробы проводятся с двух сторон, атаксия засчитывается в том случае, если она не обусловлена парезом.
0 — отсутствует; +
1 — в одной конечности; +
2 — в двух конечностях.
10.Чувствительность. +
Учитывается только расстройство по гемитипу.
0 — норма; +
1 — легкие или средние нарушения; +
2 — значительное или полное нарушение чувствительности.
11.Афазия. +
Пациента просят описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение. +
0 — нет афазии; +
1 — легкая афазия; +
2 — выраженная афазия; +
3 — полная афазия.
12.Дизартрия:
0 — нормальная артикуляция; +
1 — легкая или средняя дизартрия. Не выговаривает некоторые слова; +
2 — выраженная дизартрия; +
3 — интубирован или другой физический барьер.
13.Агнозия (игнорирование):
0 — нет агнозии; +
1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности; +
2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем в одной модальности.
Полученные данные соответствуют следующей выраженности неврологического дефицита:
0 — состояние удовлетворительное; +
3–8 — неврологические нарушения легкой степени; +
9–12 — неврологические нарушения средней степени; +
13–15 — тяжелые неврологические нарушения; +
16–34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести; +
34 — кома.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
^a| Факторы риска по CHA2DS2-VASc a| Баллы
a| *Застойная сердечная недостаточность*
Признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка a| {plus}1
a| *Артериальная гипертензия*
Артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм. рт. ст. по крайней мере при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия a| {plus}1
a| *Возраст 75 лет или старше* a| {plus}2
a| *Сахарный диабет*
Гликемия натощак > 125 мг/дл (7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином a| {plus}1
a| *Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия* a| {plus}2
a| *Сосудистые заболевания*
Перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте a| {plus}1
a| *Возраст 65–74 года* a| {plus}1
a| *Пол (женский)* a| {plus}1
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: два
- два
Риск крупных кровотечений у пациентов с ФП, принимающих оральные антикоагулянты, должен оцениваться с учетом модифицируемых факторов.
Модифицируемые и не модифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты
a| *Модифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Артериальная гипертензия (особенно если систолическое артериальное давление >160мм.рт. ст.)
a| Лабильное МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне < 60% у пациентов, принимающих антагонисты витамина K
a| Прием лекарственных препаратов, предрасполагающих к развитию кровотечения, таких как антитромботические и нестероидные противовоспалительные препараты
a| Чрезмерное употребление алкоголя ( ≥8 доз в неделю)
a| *Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Анемия
a| Нарушение функции почек
a| Нарушение функции печени
a| Снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции
a| *Немодифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Возраст ( >65 лет)
a| Большое кровотечение в анамнезе
a| Перенесенный инсульт
a| Хронический диализ у пациентов с ХБП или трансплантация почки
a| Цирроз печени
a| Злокачественное новообразование
a| Генетические факторы
a| *Биомаркеры риска кровотечений*
a| Высокочувствительный тропонин
a| Креатинин сыворотки/оценка клиренса креатинина
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
После перенесенного внутричерепного кровоизлияния антикоагулянтную терапию у пациентов с фибрилляцией предсердий можно возобновить через 4-8 недель, особенно при купировании кровотечения или достижении адекватного контроля сооветствующего модифицируемого фактора риска (например, неконтролируемая АГ). Подобное лечение приводит к меньшему числу повторных (ишемических) инсультов и снижает смертность. Если возобновляется антикоагуляция, представляется разумным рассмотреть антикоагулянты с низким риском кровотечения.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
При остром ишемическом инсульте средней степени тяжести и исключении геморрагической трансформации по данным КТ или МРТ в динамике через 6 дней возможно возобновление антикоагулянтной терапии.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: новых пероральных антикоагулянтов
- новых пероральных антикоагулянтов
При инициации антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) более предпочтительны, чем антагонисты витамина K, если не имеется противопоказаний
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нерегулярным лабораторным контролем и низким процентом времени нахождения показателя МНО в терапевтическом диапазоне
- нерегулярным лабораторным контролем и низким процентом времени нахождения показателя МНО в терапевтическом диапазоне
При лечении антагонистами витамина К, показатель МНО следует поддерживать на целевом уровне (2,0 -3,0) и регулярно мониторировать. У пациентов, получающих антагонисты витамина К, рекомендуется максимальное поддержание времени в терапевтическом окне антикоагуляции (не менее 70% всех измерений МНО)
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинин крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации
- креатинин крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации
Следует проводить регулярный мониторинг функции почек у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих пероральные антикоагулянтные препараты, перед началом и в процессе лечения, с целью оптимизации дозирования и повторной оценки вероятного риска осложнений.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный медикаментозный контроль частоты ритма сердца
- длительный медикаментозный контроль частоты ритма сердца
Долгосрочный контроль уровня частоты ритма сердца является неотъемлемой частью лечения пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, позволяющий достичь улучшения симптоматики. +
ЧСС <110 уд/мин (то есть мягкий контроль частоты) следует рассматривать в качестве стартовой целевой ЧСС (если только симптоматика не требует более строгого контроля ЧСС)
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)