Педиатрия (специалитет) - кейс 209 — задача № 209
Амбулаторный прием в детской поликлинике, девочка 14 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Амбулаторный прием в детской поликлинике, девочка 14 лет
Жалобы
Приступы учащенного сердцебиения с частотой примерно 200 в мин., длительностью 3 мин., проходят самостоятельно
Анамнез заболевания
Приступы тахикардии отмечаются в течение последних двух лет около двух раз в год. Приступы возникают внезапно на фоне спокойного состояния, причину возникновения приступов девочка назвать не может. Болей в сердце, головокружения и синкопов не отмечает
Анамнез жизни
* заболеваний сердечно-сосудистой системы у родителей нет;
* случаи внезапной смерти в молодом возрасте в семье и у родственников отрицает;
* вредных привычек не имеет.
Объективный статус
* состояние при осмотре удовлетворительное;
* температура тела 36,6°С;
* щитовидная железа не увеличена;
* кожные покровы: бледно-розовые, чистые, умеренно-влажные, видимые слизистые обычной окраски;
* границы относительной сердечной тупости: верхняя – III ребро; правая – по правому краю грудины; левая – по левой средне-ключичной линии;
* верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии;
* при аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу;
* тоны сердца: ясные;
* ЧСС 78 ударов в минуту;
* АД (справа) 110/70 мм рт. ст.; АД (слева) 110/68 мм рт. ст.; АД на ногах: 126/74 мм рт. ст;
* пульсация на бедренных артериях отчётливая;
* шумы на сонных артериях, на брюшной аорте – не выслушиваются;
* печень не увеличена, селезёнка не пальпируется;
* периферических отёков нет;
* мочеиспускание не нарушено, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | Гематокрит | 32 |
| 42 | 38,7 | Гемоглобин | 110 |
| 140 | 135 | Эритроциты | 3,7 |
| 4,9 | 5,29 | Тромбоциты | 150 |
| 400 | 210 | Лейкоциты | 4,0 |
| 9,0 | 6,3 | *Нейтрофилы:* | п/я |
| 0 | 4 | 0 | с/я |
| 55 | 72 | 56 | Лимфоциты |
| 22 | 46 | 38 | Моноциты |
| 2 | 8 | 6 | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | Эозинофилы |
| 1 | 4 | 0 | СОЭ |
| 2 | 10 | 2 | === |
Биохимический анализ крови
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | К, ммоль/л | 3,5 |
| 5,2 | 3,7 | Na, ммоль/л | 136 |
| 146 | 142 | Тропонин, мкг/л | 0 |
| 10 | 0 | КФК, Е/л | 24 |
| 190 | 58 | === |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе (ТПО))
| === | *Показатель* | *Норма* | *Результат* |
| *Min* | *Max* | ТТГ, мЕд/л | 0,4 |
| 4,0 | 3,7 | Т4 свободный, нмоль/л | 64 |
| 141 | 83 | Антитела к ТПО, МЕ/мл | 0 |
| 35 | 0 | КФК, Е/л | 24 |
| 190 | 58 | ЛДГ-1, Е/л | 225 |
| 450 | 275 | === |
Иммунологический анализ крови
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | С3 - комплемент | г/л | 0,77 - 1,25 |
| 1,45 | С4 - комплемент | г/л | 0,17 - 0,51 |
| 0,22 | Ig A | г/л | 0,47 - 2,49 |
| 1,62 | Ig M | г/л | 0,15 - 1,88 |
| 0,82 | Ig G | г/л | 7,16 - 17,11 |
| 10,31 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография (ЭХО-КГ)
Конечный диастолический размер левого желудочка 4,4 см (норма 4,0-4,8 см). +
Конечный систолический размер левого желудочка 2,8 см. (норма 2,2-2,8 см) +
Правый желудочек – 1,9 (норма 1,4-2,0) см; +
Межжелудочковая перегородка – 0,9 (норма 0,61-0,97) см; +
Левое предсердие 3,3 см (норма 2,25-3,31 см) +
Правое предсердие – 3,8 см (норма3,1-4,2см) +
Фракция выброса – 64% (норма более 60%) +
Митральный клапан пролабирует в полость левого желудочка на 2 мм. +
Митральная регургитация – (нет).
Электрокардиография (ЭКГ)
1. Суправентрикулярная тахикардия с частотой сокращений 192 удара в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. QRS=48ms (норма 45-85), QT=221 ms (норма 260-380), QT(c)= 452ms (норма не более 460)
+
+
Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ
За период наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 49 до 159 (средняя 73) уд/мин. В 13:32 зарегистрирован эпизод суправентрикулярной тахикардии длительностью 128 сек. Сегмент ST без достоверно патологических смещений. Циркадный индекс ЧСС в норме. Вариабельность сердечного ритма сохранена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе (ТПО)); общий анализ крови; биохимический анализ крови
- гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе (ТПО))
Рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина в сыворотке крови у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний щитовидной железы и осложнений антиаритмической терапии амиодароном.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭХО-КГ); холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ
- электрокардиография (ЭКГ)
В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью поверхностной ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией ЭКГ (суточное или многосуточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ), носимый или имплантируемый «регистратор событий»).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - эхокардиография (ЭХО-КГ)
Пациентам с суправентрикулярной тахикардии для оценки размеров, объемов камер и сократительной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭХОКГ).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1) - холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ
Суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей раннего возраста с частыми, асимптомными пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
- Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений, с внезапным началом и окончанием сердцебиения.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая недостаточность кровообращения
- острая недостаточность кровообращения
У детей младшего возраста во время приступа суправентрикулярной тахикардии появляются беспокойство или вялость, отказ от еды, тахипноэ, может развиться острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аномальный автоматизм, ри-ентри
- аномальный автоматизм, ри-ентри
В формировании суправентрикулярной тахикардии могут участвовать несколько патофизиологических механизмов: повышенный автоматизм, аномальный автоматизм, триггерная активность и ри-ентри (от англ. re-entry).
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начинается с вагусных проб
- начинается с вагусных проб
У гемодинамически стабильных пациентов для купирования суправентрикулярной тахикардии рекомендуется проведение вагусных приемов.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трифосаденин
- трифосаденин
При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение Трифосаденина для купирования устойчивой суправентрикулярной тахикардии.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменения клинического течения и объективной регистрации выраженности аритмии с помощью суточного мониторирования ЭКГ
- изменения клинического течения и объективной регистрации выраженности аритмии с помощью суточного мониторирования ЭКГ
Купирование пароксизмальной тахикардии следует проводить под контролем ЭКГ и АД.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Для купирования приступа, как правило, детям требуется госпитализация в стационар, чтобы контролировать состояние, постоянно мониторировать ЭКГ, артериальное давление, насыщение крови кислородом и купировать приступ, опираясь на эти параметры.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикардии, артериальной гипотонии, нарушение внутрижелудочкового проведения
- брадикардии, артериальной гипотонии, нарушение внутрижелудочкового проведения
Большинство классических антиаритмических препаратов имеют схожие побочные эффекты: синусовая брадикардия, АВ-блокада, артериальная гипотензия, желудочковая тахикардия.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже 1 раза в 3 месяца
- не реже 1 раза в 3 месяца
У пациентов, получающих длительную антиаритмическую терапию, ЭКГ регистрируется не реже 1 раза в 3 мес; суточный мониторинг ЭКГ проводится не реже 1 раза в 6 мес., у детей раннего возраста – не реже 1 раза в 2-3 месяца.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
ЭКГ в 12 отведениях с регистрацией суправентрикулярной тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аритмогенная кардиомиопатия
- аритмогенная кардиомиопатия
Аритмогенная кардиомиопатия – это расширение полостей и снижение сократительной функции сердца в результате ремоделирования миокарда, вызванного нарушениями ритма и проводимости сердца (тахикардией/экстрасистолией/брадикардией). Суправентрикулярные тахикардии являются причиной тахииндуцированной кардиомиопатии.
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2023 г.
(1)
При длительном существовании хроническая (непароксизмальная) СВТ осложняется развитием тахииндуцированной кардиомиопатии, что в конечном счете приводит к появлению сердечной недостаточности.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)