Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 8 — задача № 8
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 52 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.
Жалобы
На желтуху, потерю веса, периодически – фебрильную лихорадку.
Анамнез заболевания
В течение 3-х месяцев отмечает немотивированную слабость, периодический подъем температуры до 38,0°С. В течение недели перед поступлением отмечает потемнение мочи и обесцвечивание кала, кожный зуд, желтушность кожи.
Анамнез жизни
* Вирусный гепатит В и С 12 лет назад
* 5 лет назад установлен диагноз цирроза печени
* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 3.
* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает
* Гемотрансфузии были, без осложнений
* Семейный анамнез не отягощен
* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушны, со следами расчесов. Пониженного питания. На передне-боковой поверхности брюшной стенки определяются подкожные вены. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частоту сердечных сокращений 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, частоту сердечных сокращений 78 в мин, артериальное давление 135/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Локальный статус: печень умеренно увеличена в размерах, плотная безболезненная при пальпации
Результаты скринингового метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень умеренно увеличена, контур четкий неровный, паренхима среднезернистая, неоднородная, звукопроводность в дистальных отделах сохранена. Воротная вена расширена до 16 мм, проходима. В С 4 с распространение на зону ворот определяется изогипоэхогенное объемное образование с нечетким контуром размером до 6 см. Образование интимно прилежит и деформирует бифуркацию воротной вены. Отмечается расширение внутрипеченичных желчных протоков, зона конфлюенса желчных протоков не идентифицируется, желчный пузырь спавшийся. Отмечается умеренная спленомегалия, асцита нет.
Объемное образование С4 печени с распространением на область ворот на фоне диффузных изменений печеночной паренхимы с признаками портальной гипертензии. Механическая желтуха с нарушением проходимости в зоне конфлюенся долевых протоков с их разобщением.
Динамическая магнитно-резонансная томография органов брюшной полости
Билобарные очаговые образования печени с лучевым паттерном гепатоцеллюлярным раком с признаками распространения на воротную вену, конфлюенс печеночных протоков, блокадой желчеоттока на уровне конфлюенса с разобщением долевых желчных протоков
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование применяется на этапе скрининга, для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств и, иногда, мониторинга эффективности лечения. Чувствительность метода невысока для обнаружения опухолевых узлов малого размера. По наличию дилятации желчных протоков позволяет дифференцировать механический характер желтухи, а также оценить уровень обструкции желчного дерева
Выбор тактики лечения зависит от морфологической принадлежности опухоли.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Гепатоцеллюлярный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 2. Диагностика (стр. 375).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных гепатоцеллюлярным раком.
План лечения должен учитывать наличие и степень цирроза, распространенность опухолевого процесса, функциональные резервы печени, объективное состояние больного и прогноз основного и фонового заболевания печени.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Гепатоцеллюлярный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.1.1 (стр. 377).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическую контрастную компьютерную и магнитно-резонансную томографию
- динамическую контрастную компьютерную и магнитно-резонансную томографию
Рекомендуется выполнить 4-х фазную (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) компьютерную томографию и/или динамическую магнитно-резонансную томаграфию органов брюшной полости (внутривенным контрастированием) диагноз печеночно-клеточного рака считается обоснованным без морфологической верификации, если вцирротическиизмененной печени оба метода (динамическая контрастная компьютерную/магнитно-резонансную томаграфию) независимо выявляют типичную для гепатоцеллюлярного рака васкуляризацию в опухоли.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Гепатоцеллюлярный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 2. Диагностика (стр. 375).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию - виртуальную холангиографию
- магнитно-резонансную томографию - виртуальную холангиографию
Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию-виртуальную холангиографию
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Гепатоцеллюлярный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 2. Диагностика (стр. 375).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственная терапия сорафенибом
- лекарственная терапия сорафенибом
При распространенном гепатоциллюлярном раке (BCLC C) рекомендуется назначение сорафениба в первой линии лечения в качестве препарата выбора, достоверно увеличивающего продолжительность жизни больных гепатоцеллюлярным раком
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Гепатоцеллюлярный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 3. Лечение. Раздел 3.2.1 (стр. 381).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессию желчных путей
- декомпрессию желчных путей
При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование)
Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков ввиду механической желтухи при возможности радикальной операции сомнительна
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Билиарный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 3. Лечение (стр. 393).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухстороннюю чрескожно чреспеченочную холангиостомию
- двухстороннюю чрескожно чреспеченочную холангиостомию
Холангиостомия обеспечивает возможность антеградного выполнения: внутрипротоковой щипцовой или брашбиопсии; баллонной дилатации стриктур; экстракции конкрементов, контактной ультразвуковой и лазерной литотрипсии; установки полимерных и саморасправляющихся металлических стентов; холедохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями; внутрипротоковой ультрасонографии; фотодинамической и фотоиммунной терапии; топометрического планирования и подготовки больных холангиоцеллюлярным раком к внутрипротоковой лучевой терапии, для осуществления которой, в последующем через холангиостомический канал доставляют, прецизионно устанавливают и перемещают радиоактивные источники; пункционных межлобарнопротоковых и протоководигестивных анастомозов.
Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии : причины, профилактика и лечение осложнений / Б. И. Долгушин, Ю. И.Патютко, А. М. Нечипай, А. В. Кукушкин. - Москва : Практ. медицина, 2005. - 175 с. : ил.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое наведение
- ультразвуковое наведение
Априори закономерным способом профилактики сосудистой коллизии при чрескожной чреспеченочной холангиостомии представляется использование ультразвуковой навигации при выполнении вмешательства.
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формирование артерио-билиарной фистулы
- формирование артерио-билиарной фистулы
Наиболее опасным осложнением чрескожной чреспеченочной холангиостомии является значимая гемобилия, обусловленная вазо-билиарным конфликтом. Вазобилиарный конфликт формируется на этапе пункции желчного протока и усугубляется при установке билиарного дренажа. Частота значимых кровотечений при чрескожной чреспеченочной холангиостомии колеблется в пределах 0,6% - 2% Наиболее опасным вариантом вазо-билиарного конфликта является артерио-билиарная фистула, проявляющаяся значимой гемобилией, не склонная к спонтанному закрытию и требующая артериальной эмболизации.
Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии : причины, профилактика и лечение осложнений / Б. И. Долгушин, Ю. И.Патютко, А. М. Нечипай, А. В. Кукушкин. - Москва : Практ. медицина, 2005. - 175 с. : ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наружно-внутреннее билиарное дренирование в супрапапиллярном варианте
- наружно-внутреннее билиарное дренирование в супрапапиллярном варианте
Наружно-внутреннее билиарное дренирование позволяет предотвратить метаболические нарушения, обусловленные потерей желчи, а его супрапапиллярный вариант - предотвратить развитие острого панкреатита и сохранить функциональную автономию желчноего дерева
Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С.Кокова, Н.Р.Черной, Ю.В.Кулезневой.- М.: радиология-пресс, 2010, 288 c.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухстороннее эндобилиарное стентирование непокрытыми саморасширяющимися стентами в супрапапиллярном варианте
- двухстороннее эндобилиарное стентирование непокрытыми саморасширяющимися стентами в супрапапиллярном варианте
При гепатоцеллюлярного рака поздней стадии (С) по Барселонской классификации на фоне терапии сорафенибом общая выживаемость составляет 11 месяцев. За это время непокрытые стенты сохраняют свою проходимость, и их применение в Y или параллельном формате при опухолевой обструкции конфлюенса печеночных протоков с разобщением предотвращает развитие синдрома недренируемой доли
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
Раздел: Билиарный рак
Год утверждения: 2018.
Глава 3. Лечение (стр. 393).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие холангита в недренированной доле
- развитие холангита в недренированной доле
При одностороннем паллиативном чрескожном дренировании желчного дерева на фоне механической желтухи с разобщением в недеренируемой доле отсроченно развиваются признаки холангита, особенно, при нарудно-внутреннем отведении желчи
Антеградные эндобилиарные вмешательствав онкологии : причины, профилактика и лечение осложнений / Б. И. Долгушин, Ю. И.Патютко, А. М. Нечипай, А. В. Кукушкин. - Москва : Практ. медицина, 2005. - 175 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)