Хирургия - кейс 10 — задача № 10
Пациентка М., 55 лет находится в хирургическом стационаре городской клинической больницы. Утром пациентке выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция из дистального отдела общего желчного протока.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка М., 55 лет находится в хирургическом стационаре городской клинической больницы. Утром пациентке выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция из дистального отдела общего желчного протока.
Жалобы
На общую слабость, сердцебиение, обильный дегтеобразный стул
Анамнез заболевания
Около 5 суток назад пациентка отметила острые боли в правом подреберье, самостоятельно лечилась спазмолитиками. Через 4 суток пациентка выявила у себя желтушность кожи и склер. Вызвала бригаду СМП, госпитализирована в хирургический стационар. Пациентке выполнен ряд обследований, по которым диагностирован конкремент дистального отдела общего желчного протока. Выполнена дуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция. Обильный дегтеобразный стул отметила за 30 мин до осмотра врача.
Анамнез жизни
Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Аллергии на препараты отрицает.
Операций не было.
Гинекологичекий анамнез: цикл 28 дней, 7 день цикла.
Длительное время страдает ЖКБ, хроническим калькулёзным холециститом
Объективный статус
Пациентка в сознании, на команды реагирует, вялая. Состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный с иктеричной окраской,видимые склеры иктеричные. Тургор тканей снижен. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД-17/мин. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Пульс ритмичный, правильный, слабого наполнения и напряжения. ЧСС 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Грыжевых выпячиваний не выявлено. Селезенка не пальпируется.
Результаты обследования
Пальцевое ректальное исследование
При пальцевом ректальном исследовании сфинктер тоничен, на 6, 12 часах определяются внутренние геморроидальные узлы, спавшиеся, безболезненные. Объемные образования па высоте пальца (7 см) не пальпируются. На перчатке кал жидкой консистенции, черного (дегтеобразного) цвета
Определение границ печени
Печень выступает +3 см из-под края реберной дуги, край плотный
Результаты обследования
Установка желудочного зонда
По зонду отмечается поступление желудочного содержимого (слизи и желудочного сока)
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, не деформирован, складки и слизистая его не изменены. Кардия смыкается полностью. Z-линия четкая. Желудок не деформирован. В просвете желудка содержится небольшое количество желудочного сока с примесью слюны. Складки слизистой невысокие, извиты, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика обычной интенсивности, прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гладкая, блестящая, умерено очагово гиперемирована во всех отделах; сосудистый рисунок не усилен. Привратник не деформирован, свободно проходим аппаратом, округлой формы, смыкается полностью. В просвете двенадцатиперстной кишки определяется обильное количество свежей крови со сгустками (размыты водой, содержимое аспирировано). В области большого дуоденального сосочка на 11 часах определяется линейный дефект слизистой (ранее выполнена папиллотомия) с наличием активного поступления свежей крови.
Результаты обследования
Общеклинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Значение* |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 жен. | 117 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 26,2% |
| Лейкоциты, абс. | 4,00 - 9,00 | 7,16 |
| Эритроциты, абс. | 3,8 - 5,10 | 2,9 |
| Тромбоциты, абс. | 150,0 - 320,0 | 316,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,1 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 1,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 75,3 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 4,2 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 12 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пальцевое ректальное исследование
- пальцевое ректальное исследование
При желудочно-кишечных кровотечениях осмотр больного необходимо завершить пальцевым исследованием прямой кишки. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту или дёгтеобразный стул, - важные признаки, обосновывающие клинический диагноз.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 320-321
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кишечного кровотечения
- кишечного кровотечения
Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно яркие. Они складываются из общих симптомов кровопотери и признаков поступления крови в просвет желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена или гематохезия). ..обнаружение при ректальном исследовании черного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 320
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка желудочного зонда
- установка желудочного зонда
При подозрении на ЖКК после ректального исследования необходимо выполнить зондирование желудка.
При кровотечении, локализованном в ДПК чаще возникает только мелена.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 320
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия
- эзофагогастродуоденоскопия
Неотложная эзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С.321
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общеклинический анализ крови
- общеклинический анализ крови
Экстренный анализ крови – ценный диагностический метод. Снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно могут ориентировать в отношении тяжести кровопотери.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 322
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
Уровень гемоглобина 83-100 г/л, количество эритроцитов 3,5 - 2,5 x1012, частота пульса в минуту 80-100, систолическое артериальное давление 100-90 мм.рт.ст., гематокритное число 25-30 % соответствуют средней тяжести кровопотери.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 323
a| *Показатели* a| *лёгкая* a| *средняя* a| *тяжёлая*
a| Количество эритроцитов, х10-12/л a| >3,5 a| >2,5 a| <2,5
a| Уровень гемоглобина, г/л a| >100 a| 83-100 a| <83
a| Частота пульса в минуту a| <80 a| 80-100 a| >100
a| Систолическое АД, мм.рт.ст. a| >110 a| 110-90 a| <90
a| Гематокритное число, % a| >30 a| 25-30 a| <25
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоскопический гемостаз
- эндоскопический гемостаз
Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 325
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кристаллоидных растворов
- кристаллоидных растворов
Лечение кровопотери 10-15% объема объема циркулирующей крови (500-700 мл) состоит только в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 200-300% величины кровопотери.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 326
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное хирургическое вмешательство
- экстренное хирургическое вмешательство
В экстренном порядке оперируют больных с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, неэффективны.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 329
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по Кохеру
- по Кохеру
При наличии патологического процесса в нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки их легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 330
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровоточащей дуоденальной язве
- кровоточащей дуоденальной язве
При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией. Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 329
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рубцовым стенозом двенадцатиперстной кишки
- рубцовым стенозом двенадцатиперстной кишки
Этот вид пилоропластики обоснован при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы (сочетание кровотечения с рубцово-язвенным стенозом).
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 2 т./ под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – ТII. С. 332
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)